Anno XIV – numero 576 – 29 marzo 2016

La sede di metastasi costituisce un fattore prognostico ben noto in pratica clinica seppur non sufficientemente validato nell’ambito di studi prospettici. Con la presente metanalisi un panel di esperti ha esaminato 8 studi randomizzati condotti con docetaxel in pazienti con malattia metastatica ed in fase di resistenza alla castrazione. Lo scopo primario era di valutare l’outcome clinico in base alle sedi di malattia. Lo studio ha rilevato come:
– oltre il 70% dei casi aveva malattia ossea;
– il 20% aveva malattia viscerale;
– l’interessamento linfonodale era presente come unica sede di malattia nel 6%;
– l’aspettativa di vita della popolazione esaminata aveva una correlazione significativa con le sedi di malattia;
– come era atteso, le metastasi ossee avevano un’attesa di vita maggiore di quelle polmonari e quest’ultime di quelle epatiche.
Quest’informazione ha un significato unicamente prognostico ma non è predittiva di risposta al trattamento. In pratica clinica, la sede di malattia rimane uno dei parametri da considerare nella scelta terapeutica.

Niente di particolarmente innovativo traspare da questa pubblicazione, che va tuttavia ad ampliare la conoscenza nell’ambito dell’oncologia toracica per quanto riguarda la definizione del profilo biomolecolare ed in particolare per EGFR, che fin dall’inizio è stato connotato con caratteristiche cliniche (ed etniche) ben precise. Ad oggi, l’unica popolazione di pazienti affetti da carcinoma polmonare che si distingua per una diversa (maggiore) frequenza di stato mutazionale di EGFR è quella asiatica. In questo lavoro emergono differenze significative fra le sottopopolazioni studiate, sempre a vantaggio dei gruppi di origine asiatica, ma con distinzioni anche fra altri sottogruppi. In questo lavoro più di 600 pazienti statunitensi e latino-americani vengono testati per le mutazioni attivanti più frequenti di EGFR (esone 18 e 21) ed emergono dei sottogruppi, come quello ‘non-Latinos’ di origine asiatica, riportanti un dato positivo in più del 50% dei casi, per arrivare ad un minimo valore pari al 10% nella popolazione di razza nera con condizioni intermedie per i latini e i caucasici. In modo sistematico e su una popolazione eterogenea vengono confermati dati già noti a completamento di un bagaglio di conoscenza che va continuamente ad ampliarsi nel mondo degli “oncogene-addicted patients” affetti da patologia oncologica polmonare.

L’importanza della Qualità di Vita del paziente è ormai entrata nella lettura del processo diagnostico terapeutico del paziente oncologico. La misura di questo parametro è fondamentale per un corretto bilancio del valore terapeutico. Momento critico è sicuramente il fine vita, quando il ruolo di caregivers e familiari diventa spesso preponderante rispetto a quello ormai più passivo del paziente stesso. Questo studio è stato condotto presso il Dana Farber Cancer Institute di Boston su più di 1.000 pazienti affetti da carcinoma del polmone e colon-retto (età media 76 anni, 58,8% maschi) per lo più in stadio IV, deceduti entro la fine del 2011. I questionari dedicati indicano che la qualità di vita dei pazienti è stata eccellente o molto buona in quasi l’80% dei casi. Il 18,9% dei familiari riporta però che il periodo di fine vita non è stato in qualche modo (o per niente) in linea con i desiderata del paziente. Indubbiamente la possibilità di accesso all’Hospice modifica di molto il giudizio del familiare in merito al periodo di fine vita e lo migliora quando il paziente vi permanga per almeno 3 giorni e quando vi venga ammesso entro 30 giorni dal momento del decesso. Anche il decesso in ospedale migliora la percezione del familiare rispetto al decesso avvenuto al domicilio. Questo lavoro sottolinea l’importanza della pianificazione anche di questi giorni difficili della malattia, che non devono essere considerati a se stanti, ma parte di un piano di cura dove il medico deve comunque intervenire.

L’articolo ci mette immediatamente in una condizione di “imbarazzo” portandoci nel mondo dei pazienti affetti da NSCLC con riarrangiamento di Alk ed entrando nel merito dei possibili algoritmi terapeutici passando da un inibitore all’altro … quando nel nostro paese non abbiamo ancora la possibilità di accedere al primo di questi come trattamento di prima linea, farmaco che ha ottenuto l’approvazione da parte di FDA ormai 5 anni fa.
Pur con molte similitudini con la condizione di mutazione attivante di EGFR, il riarrangiamento di Alk ha alcune peculiarità, soprattutto per quanto riguarda i meccanismi alla base dell’insorgere della resistenza. In questo lavoro viene descritto il caso di una paziente già trattata con crizotinib e con ceritinib in cui la rebiopsia evidenzia la co-esistenza della mutazione C1156Y, già presente prima del trattamento con crizotinib, e L1198F. L1198F conferisce resistenza a lorlatinib, ma aumenta la possibilità di attività di crizotinib eliminando l’effetto della C1156Y e, di fatto, ri-sensibilizzando le cellule all’effetto del primo inibitore. Il lavoro sottolinea quindi due aspetti importanti: la rilevanza della rebiopsia in questi pazienti e la necessità di disporre di questi farmaci per poter impostare un adeguato algoritmo terapeutico.

L’attività di olaparib è stata testata in vari studi in donne selezionate per la presenza di mutazioni germinali di BRCA, che avevano già ricevuto multiple linee di trattamento. L’analisi recentemente pubblicata su Annals of Oncology mette insieme i dati di attività e tollerabilità ottenuti in 6 studi (2 di fase I e 4 di fase II), analizzando in particolare l’impatto del numero di precedenti linee di trattamento sulla ‘chance’ di ottenere una risposta obiettiva e sulla tollerabilità al trattamento. Dal momento che la probabilità di risposta obiettiva è sostanzialmente simile nelle pazienti che avevano ricevuto almeno 3 linee di precedenti trattamenti rispetto alle donne meno pre-trattate, e anche la tollerabilità del trattamento appare simile, gli autori concludono che olaparib, in questa categoria di pazienti selezionate, è attivo e tollerato anche dopo multiple linee di trattamento. Attualmente, EMA ha approvato olaparib per il trattamento di mantenimento delle donne con recidiva platino-sensibile di tumore sieroso di alto grado dell’ovaio, con mutazione nella linea germinale o somatica di BRCA, che abbiano risposto alla chemioterapia a base di platino.