Anno XIV – numero 575 – 22 marzo 2016

La pubblicazione su Lancet Oncology descrive i risultati di un importante studio randomizzato, che ha documentato l’efficacia del neratinib, inibitore irreversibile di EGFR, HER2 e HER4, in donne con carcinoma mammario HER2+ che avevano già completato la terapia adiuvante con trastuzumab. Il trattamento sperimentale ha consentito di ottenere un miglioramento significativo della sopravvivenza libera da malattia a 2 anni. Lo studio presenta numerosi aspetti che meritano discussione: tra questi, la necessità, riconosciuta dagli stessi autori nelle conclusioni, di ottenere dati con un follow-up più maturo. La pubblicazione presenta infatti i dati a 2 anni, dopo un follow-up mediano di 24 mesi in entrambi i bracci. Nello scorso mese di dicembre, sono stati presentati a San Antonio i dati aggiornati, che evidenziano un beneficio a favore del neratinib, mantenuto anche a 3 anni. L’altro aspetto da considerare è sicuramente il profilo di tollerabilità del farmaco: l’incidenza di diarrea, anche severa, è notevole, con una netta ripercussione sulla qualità di vita delle pazienti, specialmente nei primi 30 giorni di trattamento. A San Antonio, la Chan ha sottolineato che l’impiego profilattico della loperamide, al momento oggetto di studi in corso proprio nelle pazienti che ricevono trattamento adiuvante con neratinib, potrebbe migliorare tale aspetto.

La Società Americana di Oncologia Clinica (ASCO) ha pubblicato le linea guida per l’uso dei biomarcatori nella scelta del trattamento sistemico adiuvante nelle donne operate di tumore al seno. Oltre allo stato di espressione dei recettori per estrogeno, progesterone e HER2, gli autori hanno ritenuto che i dati di uno studio randomizzato e di 18 studi retrospettivi-prospettici fossero soddisfacenti per raccomandare 6 ‘nuovi’ saggi tra cui ‘Oncotype DX’, ‘EndoPredict’, ‘PAM50’, ‘Breast Cancer Index’, e i saggi per l’attivatore dell’urochinasi e dell’inibitore del plasminogeno 1. Le linee guida raccomandano di educare i medici, le donne operate al seno e i loro familiari all’interpretazione dei nuovi test. Ovviamente, ciascun test va richiesto d’accordo ai desiderata della persona assistita, quando i risultati attesi sono informativi nel processo decisionale sulla scelta terapeutica e specifici per il tipo di tumore al seno operato.
Di seguito le raccomandazioni con livello di evidenza forte (cosiddette ‘strong recommendations’):
• Carcinoma della mammella operato ER/PR-positivo, HER2 negativo, senza interessamento linfonodale: il clinico può utilizzare lo score di OncoType DX per guidare le decisioni sulla chemioterapia sistemica adiuvante.
• Carcinoma della mammella operato HER2-positivo o triplo negativo: il clinico non dovrebbe utilizzare lo score di EndoPredict per guidare le decisioni sulla terapia sistemica adiuvante.
• Carcinoma della mammella triplo negativo: il clinico non deve utilizzare il test MammaPrint per guidare le decisioni sulla terapia sistemica adiuvante.
• Carcinoma della mammella ER/PR-positivo, HER2 negativo, senza interessamento linfonodale: il clinico può utilizzare PAM50 (Prosigna) in combinazione con altre variabili clinico-patologiche per guidare le decisioni sulla terapia sistemica adiuvante.

Gli autori non evidenziano alcun vantaggio in termini di sopravvivenza derivante dall’aggiunta alla terapia standard di eparina a basso peso molecolare, a differenza di quanto sembrava emergere da studi precedentemente pubblicati. In questo caso è presente un ampio numero di pazienti (2.202) arruolati nel periodo fra Settembre 2007 e Dicembre 2011 e randomizzati a ricevere trattamento eparinico (low–molecular-weight heparin, 5.000 UI) oppure no oltre al trattamento standard. Tutti gli stadi di malattia erano ammessi senza restrizioni per istologia. Obiettivo primario la sopravvivenza ad un anno.
‘One-year overall survival’ è stata pari a 41,3% nel braccio con eparina vs 42,5% nel braccio con il solo trattamento standard (HR 1,01; p = 0,814), senza differenze dopo aggiustamento per fattori di stratificazione e senza differenza fra i due bracci in termini di metastatizzazione ad un anno (dato che sembrava essere a vantaggio di un trattamento eparinico a bassa dose da precedenti studi) 16,2% vs 14,9% (HR 0,99; p = 0,86). Un unico vantaggio viene riportato in termini di riduzione di eventi venosi tromboembolici unitamente peraltro all’aumento di eventi minori di sanguinamento, seppur non clinicamente rilevanti.

L’assenza di malattia misurabile nella patologia prostatica avanzata rende spesso di difficile interpretazione il management della risposta alla terapia e, nella pratica clinica, ci si avvale di frequente delle variazioni dei livelli di PSA per supportare la scelta di proseguire o cambiare il trattamento in atto. I nuovi criteri del Prostate Cancer Working Group (PCWG3) pubblicati sul Journal of Clinical Oncology nel febbraio 2016, rispetto ai precedenti del PCWG2, hanno sottolineato la necessità di considerare parametri quali il tempo all’insorgenza di un evento scheletrico, la biologia tumorale e la sintomatologia del paziente nella valutazione della risposta alla terapia. Al contrario, il ruolo del PSA è diventato sempre più marginale. Il panel di esperti che ha preso parte alla stesura dei nuovi criteri ha sottolineato tuttavia che si tratta di raccomandazioni valide solo all’interno di studi clinici. Pertanto, preso atto dell’esistenza di tali criteri, nella pratica clinica rimane il convincimento che parametri come il controllo o meno del sintomo legato al tumore possa ancora costituire da guida, più affidabile rispetto alle variazioni del PSA, nella decisione di quando considerare la malattia in progressione e di conseguenza cambiare un piano di trattamento. La diagnostica strumentale dovrebbe inoltre sempre essere di ausilio a supporto delle decisioni terapeutiche.

Lo studio statunitense dimostra che i pazienti identificati “a rischio economico” (sulla base di una semplice domanda sulle riserve finanziarie) sono anche quelli mediamente più vulnerabili e a rischio di maggiore compromissione della qualità di vita. Nella discussione, gli autori sottolineano che l’associazione tra riserve finanziarie e sintomi di malattia può essere bidirezionale: da una parte, le risorse finanziarie limitate possono compromettere l’accesso alle terapie ottimali, dall’altra i sintomi più severi possono compromettere la capacità lavorativa e peggiorare le riserve finanziarie. In entrambi i casi, comunque, i dati pubblicati sul Journal of Clinical Oncology fanno riflettere sull’importanza della variabile economica sull’outcome dei pazienti oncologici. Ovviamente, tali dati sono stati prodotti in una realtà economica e sociale profondamente diversa dalla nostra, ma la lezione non va trascurata.