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20 maggio 2003

SINTESI DELL’INTERVENTO DEL PROFESSOR GIOVANNI SCAMBIA

Diverse opzioni terapeutiche sono proponibili ad una donna in menopausa per la prevenzione e la cura dei disturbi ad essa legati. La terapia più utilizzata è la terapia ormonale sostitutiva (HRT o TOS) che prevede la somministrazione di una combinazione di estrogeni e progestinici. L’aggiunta del progestinico, obbligatoria nelle pazienti non isterectomizzate, ha lo scopo di favorire lo sfaldamento endometriale e riportare l’incidenza di carcinoma dell’endometrio nella popolazione sottoposta a terapia ormonale sostitutiva agli stessi livelli della popolazione generale. Nelle pazienti che non accettano l’idea di veder ricomparire il sanguinamento mestruale, allo schema combinato ciclico, che prevede la somministrazione del progestinico per 12 giorni al mese, si preferisce lo schema combinato continuo, che prevede somministrazioni quotidiane di dosaggi inferiori di progestinico. Anche la somministrazione dell’estrogeno può avvenire attraverso diverse modalità: alla via transdermica, sempre preferibile nelle pazienti con ipertrigliceridemia, si può sostituire la somministrazione orale di estrogeni coniugati equini. La terapia ormonale sostitutiva, che ha oggi la sua principale indicazione nel trattamento dei disturbi vasomotori e genitourinari legati alla carenza estrogenica, è risultata essere molto efficace anche nella prevenzione e il trattamento dell’osteoporosi e nella prevenzione del morbo di Alzheimer e del carcinoma del colon-retto. Sull’apparato cardiovascolare il comportamento della HRT è ancora discusso; l’entusiasmo suscitato dai primi studi che documentavano una riduzione del 50% del rischio cardiovascolare nelle pazienti sottoposte a terapia ormonale sostitutiva, è stato ridimensionato dalla letteratura più recente che, al contrario, evidenzia un aumento di 3 volte dell’incidenza di episodi trombo-embolici nella stessa popolazione particolarmente nel primo anno di trattamento e nelle pazienti che assumono terapia orale. Solo il 30% delle pazienti in menopausa ha intrapreso una terapia ormonale sostitutiva e dopo un anno di assunzione circa il 60% delle stesse la sospende arbitrariamente; il principale motivo di abbandono del trattamento nelle pazienti che lo hanno intrapreso è la paura del cancro. Vi è infatti un documentato aumento del rischio relativo (RR=1.35) di sviluppare una neoplasia mammaria nelle pazienti trattate per 5 o più anni che rende la terapia assolutamente controindicata nelle pazienti con pregresso carcinoma della mammella. Alle pazienti con pregresso carcinoma della mammella e a tutte quelle che presentassero altre controindicazioni alla terapia ormonale sostitutiva (epatopatie, trombosi venose profonde pregresse o in atto, sanguinamenti anomali uterini) si possono proporre trattamenti alternativi. Diverse studi in letteratura evidenziano come i fitoestrogeni, derivati vegetali presenti in grande quantità nella soia, siano efficaci nel curare i sintomi neurovegetativi legati alla carenza di estrogeni. I fitoestrogeni sono strutturalmente e funzionalmente simili all’estradiolo pur presentando 1/3 della sua potenza biologica. Come l’estradiolo sembrano agire in senso positivo sul profilo lipidico (riduzione del colesterolo totale e dell’LDL-colesterolo, riduzione dei trigliceridi) e sulla densità minerale ossea (aumento della massa ossea in pazienti con diagnosi di osteoporosi trattate con ipiflavone). Particolarmente interessanti sembrano essere i modulatori selettivi per il recettore degli estrogeni, una famiglia di farmaci che mimano alcuni, ma non tutti, gli effetti agonistici degli estrogeni nei diversi tessuti, con lo scopo di massimizzare gli effetti benefici degli estrogeni riducendone il più possibile gli effetti collaterali. Tra questi il tamoxifene, la cui azione preventiva nei confronti del carcinoma della mammella è a tutti nota, che si comporta però da agonista estrogenico a livello endometriale e la cui prolungata assunzione comporta un aumento del rischio di sviluppare un cancro dell’utero, e il raloxifene. Quest’ultimo, un preparato di ultima generazione, è approvato per la prevenzione e il trattamento dell’osteoporosi data la sua azione estrogeno-simile a livello osseo, è privo di effetti proliferativi sull’endometrio, riduce il colesterolo ematico ma non ha alcun effetto sui sintomi climaterici. I dati riguardanti il rischio tromboembolico e cardiovascolare e eventuali benefici sul Sistema Nervoso Centrale per il raloxifene sono molto limitati e al momento non è possibile trarre conclusioni definitive. Il tibolone, infine, non rappresenta una terapia ormonale sostitutiva convenzionale. Dopo l’assunzione orale, la molecola, un analogo steroideo sintetico, viene convertita nell’organismo in 2 metaboliti estrogenici e in un isomero con attività progestinica e androgenica. Il tibolone è ampiamente utilizzato in Europa per il trattamento dei sintomi climaterici, è pressoché privo di azione stimolante sulla proliferazione endometriale, previene la riduzione della densità minerale ossea e migliora il profilo lipidico ematico. Molto interessante anche la sua azione sulla ghiandola mammaria: studi in vitro hanno evidenziato come il tibolone presenti un’attività antiestrogenica inibendo la proliferazione cellulare, stimolando l’apoptosi e bloccando alcuni enzimi cellulari utili per la sintesi locale dell’estradiolo. I dati clinici confermano come non vi sia alcun aumento della densità della ghiandola mammaria nelle pazienti sottoposte a terapia con tibolone e con placebo, rispetto a quelle che assumevano la terapia ormonale sostitutiva tradizionale (l’aumento di densità della ghiandola mammaria è riconosciuto come un fattore di rischio per lo sviluppo potenziale del carcinoma della mammella). Inoltre in tutti i trials clinici effettuati sul tibolone non è stato evidenziato un aumento di incidenza di carcinoma mammario nelle pazienti che assumevano il farmaco rispetto alla popolazione di controllo. Basandosi su questi risultati appare ragionevole ritenere che il tibolone sia una molecola sicura da somministrare alle pazienti con pregresso carcinoma della mammella per il trattamento dei sintomi menopausali.

GIOVANNI SCAMBIA È PRIMARIO DELLA SEZIONE DI GINECOLOGIA ONCOLOGICA (DIPARTIMENTO PER LA TUTELA DELLA SALUTE DELLA DONNA E DELLA VITA NASCENTE)UNIVERSITÀ CATTOLICA DEL SACRO CUORE POLICLINICO GEMELLI - ROMA

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