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24 gennaio 2003

06 - L'ASMA E LE MALATTIE RESPIRATORIE

L'ASMA, CAUSE E SINTOMI
L’asma è un’infiammazione cronica dei bronchi che provoca mancanza o difficoltà di respiro, tosse, respiro fischiante o sibilante, senso di oppressione al torace. Tutti questi sintomi non si presentano contemporaneamente nella stessa persona, né si verificano sempre con la medesima intensità e possono svilupparsi in tempi diversi nel corso della vita. In genere l’ostruzione del flusso aereo può essere misurata con lo spirometro o con il misuratore di picco di flusso espiratorio.
Sintomi
I sintomi asmatici possono variare nel grado di intensità ed alcuni possono essere maggiormente presenti in determinati pazienti.
- Dispnea espiratoria, intermittente e variabile sia spontaneamente che con il trattamento
- Sibili espiratori, udibili anche dal paziente
- Tosse: generalmente senza catarro. Può anche essere il primo sintomo di malattia (specialmente nel bambino)
- Senso di costrizione toracica
- Respiro corto
- Produzione di espettorato (generalmente scarso)
L'attacco asmatico può essere preceduto da sintomi prodromici quali prurito sotto il mento, fastidio fra le scapole, un'ansia inspiegabile.

Cause
I meccanismi dell’asma non sono ancora del tutto chiari, tranne che nelle forme allergiche per le quali è ormai accertata un’origine familiare: si tratta di persone che nascono già con la tendenza a sviluppare la malattia. La probabilità che un figlio abbia l’asma, se entrambi i genitori ne soffrono, oscilla tra il 70 e il 90%, mentre si riduce al 40% nel caso in cui uno solo dei genitori sia colpito dalla malattia. Ma non è detto che chi nasce con l’asma debba poi soffrirne anche in età adulta e, al contrario, bambini sani possono sviluppare l’asma anche in seguito. La malattia spesso ricompare negli anni della maturità in persone che ne avevano sofferto da piccole.

Sono molti i fattori conosciuti che possono aggravare l’asma o scatenare una vera e propria crisi. I più comuni sono:
Gli allergeni
L’allergia è una risposta anomala da parte di persone che hanno una ben precisa connotazione genetica (cioè quella di produrre anticorpi della classe IgE) nei confronti di sostanze dette allergeni che sono la causa più frequente dell’asma. Gli allergeni che più spesso inducono l’asma sono gli acari (polvere di casa), i pollini, i peli o le piume di animali.
Le infezioni
Le comuni infezioni virali dell’apparato respiratorio, come raffreddore e influenza, sono la causa più frequente di esacerbazioni e di scatenamento di crisi.
L’attività fisica
A volte lo sforzo fisico può aggravare l’asma o causare una crisi: in tal caso si parla di asma da sforzo. L’attività fisica è sempre comunque incoraggiata, perché i farmaci attuali ne prevengono efficacemente le manifestazioni.

Precauzioni
Farmaci
Alcuni asmatici possono essere intolleranti all’aspirina e agli altri farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), ad alcuni antiipertensivi e ad alcuni colliri per il glaucoma. In questi casi è indispensabile il consiglio del medico prima dell’uso.
Gli agenti sensibilizzanti di origine professionale
Alcune sostanze presenti nel luogo di lavoro possono far insorgere l’asma o peggiorarla. In questo caso si parla di asma professionale
Gli ormoni sessuali femminili
In alcune donne l’asma può peggiorare prima del ciclo mestruale. Situazioni particolari sono quelle della donna in gravidanza e in menopausa.
Gli alimenti
Contrariamente a quanto si crede comunemente, l’asma da alimenti è molto rara.

L’EPIDEMIOLOGIA DELL’ASMA

Mortalità e Ospedalizzazione
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (gennaio 2000), tra 100 e 150 milioni di persone nel mondo soffrono di asma e 180.000 ne muoiono ogni anno. Negli USA l’asma é la terza causa principale di ospedalizzazione prevenibile: ci sono circa 470.000 ricoveri ospedalieri e più di 5.000 morti per asma all’anno. In Italia, nel 2000 ci sono stati circa 1.500 morti e 25.025 ricoveri ospedalieri.

Prevalenza nella popolazione generale
Dai risultati dello studio “European Community Respiratory Health Survey” (ECRHS), condotto su campioni di popolazione generale di 20-44 anni in Europa e in alcuni centri di paesi extraeuropei nei primi anni ‘90, emerge che la prevalenza della diagnosi di asma varia da 2%, in Tartu (Estonia) a 11.9% in Melbourne (Australia), quella di respiro sibilante negli ultimi dodici mesi da 4.1% in Bombay (India) a 32% in Dublino (Irlanda). Per quanto riguarda i tre centri italiani (Torino, Verona, Pavia), i dati sono rispettivamente 3.3, 4.2 e 4.5% per la diagnosi di asma e 8.5, 9.7 e 10.7% per il respiro sibilante.
I dati di prevalenza indicano inoltre che:
Þ la frequenza dell’asma è maggiore nei maschi, in particolare nella fascia di età più giovane
Þ in due momenti della vita della donna, la gravidanza e la menopausa, la malattia può presentare particolari caratteristiche o complicazioni
Þ si riscontra in genere una maggiore incidenza, gravità e mortalità per asma nei ceti sociali più svantaggiati. Questo è spiegato dalle diverse condizioni di vita e dalla diversa qualità dell’ambiente domestico. Si deve inoltre tener conto del fatto che il grado di accesso all’assistenza medica e all’informazione può essere molto variabile. Infine non deve essere sottovalutato che l’educazione, determinante nella gestione della malattia da parte del paziente, non è certamente dispensata in modo uniforme ed indifferenziato.
In Italia, un bambino su 10-12 è affetto (o è stato affetto) da una sintomatologia di tipo asmatico, mentre un bambino su 15 soffre di disturbi più lievi come sibili respiratori, costrizione toracica notturna, difficoltà a respirare dopo uno sforzo fisico.
I dati epidemiologici raccolti durante un grosso studio multicentrico, il SIDRIA, che ha coinvolto 18.737 bambini in età compresa tra i 6 e 7 anni e 21.068 adolescenti tra i 13 e 14 anni in dieci centri del Centro e Nord Italia, frequentanti 237 scuole elementari e 310 scuole medie in aree geografiche con livelli di urbanizzazione e condizioni socioeconomiche diverse, hanno consentito di mettere in rilievo le cause più importanti della malattia:
§ Il primo e più importante è l’esposizione al fumo passivo. È stato riscontrato, infatti, che più della metà dei bambini italiani vive in famiglie in cui almeno uno dei genitori è fumatore. In questi bambini è stato osservato un aumento dei casi di asma, o di malattie respiratorie in genere, proprio a causa del fumo dei loro genitori. L’indagine ha potuto stimare che il 15% dei casi di asma in Italia tra i bambini e i ragazzi è attribuibile al fumo dei genitori.
§ Il secondo elemento da sottolineare è che, mentre non esiste una grande differenza nella frequenza della patologia nelle varie aree geografiche italiane, esiste – all’interno di una specifica città o di una specifica area metropolitana – una differenza di frequenza della malattia tra chi vive in strade ad alto traffico di mezzi pesanti e chi vive invece in strade lontane dal traffico. Coloro che vivono in prossimità di scarichi diesel hanno infatti una maggiore frequenza di sintomi di tipo bronchitico e di asma.
§ Il terzo ed ultimo elemento, evidenziato solo di recente, è relativo alla dieta. I bambini che fanno un basso uso di agrumi e di alimenti ricchi di vitamina C, hanno una più elevata frequenza di patologia. I bambini che consumano poca frutta, una dieta povera di antiossidanti, corrono un rischio maggiore di sintomi e di infezioni respiratorie.
Þ l’asma può essere una malattia grave ed invalidante: si riscontra che il 10% dei pazienti asmatici è affetto da una forma severa (il quarto livello, cioè il più elevato grado della classificazione del Progetto Mondiale Asma) con limitazioni importanti delle attività quotidiane abituali. l’attenzione dei ricercatori è oggi particolarmente portata su queste forme della malattia, che da sole concentrano la maggior parte della spesa sanitaria per asma.
Þ l’asma può essere una malattia professionale: si stima che questa costituisca il 5-10% di tutti i tipi di asma ed è probabilmente la patologia professionale polmonare più frequente nel mondo. L’asma professionale presenta notevoli implicazioni per il lavoratore coinvolto non solo dal punto di vista clinico, ma anche negli aspetti economici e della qualità della vita con conseguente riflesso anche sui costi sanitari globali.

LE MALATTIE RESPIRATORIE

Le infezioni acute delle prime vie respiratorie rappresentano il 55% di tutte le malattie acute ed hanno un impatto sociale ed epidemiologico di grande rilevanza: si stima infatti che l’assenza dal lavoro o da scuola per questo tipo di infezioni sia del 30%-50% e del 60%-80% nei bambini. Le cause del loro insorgere sono in gran parte virali; il contagio avviene nella maggior parte dei casi per propagazione del virus attraverso le goccioline di saliva volatili, espulse con la tosse o lo starnuto.

Le infezioni acute delle basse vie respiratorie (bronchiti, bronchioliti, broncopolmoniti...) sono dovute per lo più ad infezioni da microorganismi: batteri nel 20% dei casi e virus 80% dei casi. Tra gli agenti virali più frequentemente responsabili di flogosi bronchiali acute vi sono i virus influenzali, gli adenovirus, i rhinovirus ed il virus respiratorio sinciziale, quest'ultimo soprattutto in età infantile. Fra i batteri i più frequenti sono l'haemophilus infl, lo stafilococco aureo e la klebsiella pn.

Le affezioni croniche, legate soprattutto a fattori irritanti (fumo di sigaretta, inquinamento atmosferico...), si manifestano generalmente in età avanzata oppure in determinate circostanze (bronchite cronica ostruttiva, enfisema polmonare, ripetute affezioni broncopneumoniche nei fumatori, affezioni in lavoratori a rischio...).

Le allergie determinano una gran parte di affezioni broncopneumoniche. Le cause sono molteplici: agenti inalanti (pollini, miceti, epiteli e forfore di animali, polveri) o altre sostanze, (lattice, metalli, farmaci, alimenti), tutte possono dare origine a diverse patologie (asma, tosse, rinite, rash cutanei) che oggi nella maggior parte dei casi vengono curate e tenute sotto controllo.

Studi recenti hanno evidenziato che anche l'inquinamemto atmosferico determina gravi patologie broncopneumoniche a causa del rilascio di aerocontaminanti, ne sono conosciuti circa 2800, rappresentati per lo più da prodotti di attività umane (processi industriali, emissioni di gas di scarico). Le malattie da inquinamento, le allergopatie e le patologie da fumo sono attualmente in forte crescita e da sole sono la causa di buona parte delle broncopneumopatie della civiltà moderna.

LA POLMONITE

La polmonite uccide 7000 italiani l'anno: il 50% dei decessi può essere attribuito ad un batterio, lo pneumococco, l’altra metà a cause di origine non batterica. In Italia un quadro epidemiologico definitivo non è mai stato tracciato. Si sa che la popolazione anziana e la più vulnerabile alle infezioni: fra il 5 e il 10% degli ultrasessantacinquenni viene ricoverato per polmonite. Negli USA, dove i dati epidemiologici sono più chiari, la polmonite è la sesta più comune causa di morte: tra il 1979 ed il 1994 il tasso cumulativo di morti associate a polmonite ed influenza (sulla base dei codici delle diagnosi di dimissione) si è incrementato del 59%. Gran parte dell'incremento è attribuibile ad una maggiore quota di popolazione >65 anni d'età; tuttavia i tassi aggiustati per età sono comunque incrementati del 22%, suggerendo pertanto che altri fattori hanno contribuito a cambiare l'epidemiologia delle polmoniti. Tra questi fattori va considerato il fatto che è in costante aumento la popolazione con problemi medici di base, fatto che pone queste persone ad un alto rischio per infezioni respiratorie. Ogni anno 2-3 milioni di casi di polmonite causano circa 10 milioni di visite mediche, 500.000 ricoveri ospedalieri e 45.000 decessi negli U.S.A. L'incidenza di polmoniti che richiedono il ricovero ospedaliero è stimata in 258 casi per 100.000 abitanti e 962 casi per 100.000 per le persone di età >65 anni. La mortalità tra i pazienti ospedalizzati varia dal 2% al 30% nelle varie casistiche, la media è di circa il 14%. La mortalità è stimata <1% nei pazienti non ospedalizzati. L'incidenza è più alta nei mesi invernali.

Cos’è la polmonite?
La polmonite è un processo infiammatorio, generalmente a decorso acuto o sub-acuto, che interessa il polmone e che riconosce nella maggior parte dei casi una eziologia infettiva. Si tratta di malattie relativamente frequenti con andamento spesso benigno, soprattutto da quando sono correntemente disponibili per l'impiego terapeutico gli antibiotici.
Esse vengono classificate in:
· Polmoniti batteriche (contratte per via aerea, ovvero per inalazione)
· Polmoniti da altri agenti eziologici o "atipiche"
Quelle non batteriche vanno acquistando una notevole importanza epidemiologica, rappresentando attualmente il 50% circa delle infezioni polmonari. Una polmonite può svilupparsi in una persona completamente sana, ma nella maggior parte dei casi sono presenti condizioni che predispongono all'inalazione fino al distretto alveolare di un agente patogeno, limitando in misura variabile i meccanismi di difesa presenti a livello dell'albero respiratorio (riflesso della tosse, alterata efficienza della ‘clearance’ mucociliare, alterazioni chimico-fisiche del secreto bronchiale). Va infine ricordato che la compromissione del sistema immunitario che consegue a malattie croniche debilitanti o a trattamenti farmacologici (cortisonici, citostatici) è frequente causa di infezioni broncopolmonari. Un capitolo a parte è invece quello riguardante le infezioni polmonari legate a pazienti con marcata depressione del sistema immunitario per i quali i più importanti agenti patogeni sono rappresentati dal Cytomegalovirus, Pneumocystis carinii (soprattutto nei soggetti affetti da HIV) e alcune specie di miceti tra cui la Candida e l'Aspergillus.
Le più comuni polmoniti batteriche sono quelle da Pneumococco (responsabile della polmonite lobare e comunemente preceduta da una infezione virale delle prime vie aeree), quelle da Stafilococco aureo (è generalmente quella che si manifesta come complicanza di una influenza nel corso delle grandi epidemie influenzali), quelle da Klebsiella pn. (può causare quadri molto gravi con mortalità che può giungere al 30% dei casi), quelle da Pseudomonas aeruginosa (in soggetti defedati, in bambini, o in quanti siano stati sottoposti a protratte terapie antibiotiche). Caso particolare è la malattia dei legionari (Legionella pn.), polmonite con caratteristiche intermedie tra forme batteriche e virali che può instaurare quadri molto gravi sino alla compromissione del sensorio e di altri organi ed apparati.
Le polmoniti non batteriche o "atipiche" sono sostenute maggiormente da Virus (Virus influenzale, Adenovirus, Herpes virus, Virus Respiratorio Sinciziale, ...), Micoplasma pn., Rickettsia, Coxiella bu. (febbre Q), Chlamydia ps., Candida, Pneumocystis carinii. La polmonite può colpire un solo lobo del polmone (polmonite lobare) o interessare più zone (broncopolmonite a focolai isolati o multipli); nelle forme più estese può esservi insufficienza respiratoria, con ipossiemia di grado variabile; in alcuni casi la polmonite può associarsi a versamento pleurico.

LE ALLERGIE

Le forme allergiche più frequenti hanno come bersaglio le vie respiratorie (asma, rinite allergica perenne, rinite allergica stagionale), la pelle (orticaria, dermetite atopica, determatite allergica da contatto), e l'occhio (congiuntivite allergica).
Circa il 50% delle allergie è provocata da pollini dispersi dal vento o veicolati da insetti; seguono le allergie alle polveri, alle muffe ed ai peli e/o forfora degli animali. Spesso si manifestano con rinite (ipersecrezione nasale) o congiuntivite; quando invece il sintomo dominante è l'asma, se trascurato può dare nel tempo altre complicanze. Oggi è sempre più frequente riscontrare, diagnosticare e curare allergie e/o intolleranze a polveri, pollini, alimenti, metalli e sostanze o materiali particolari.

Gli acari
Gli acari sono responsabili del 75% delle allergie respiratorie clinicamente rappresentate dalla rinite o dall'asma. Gli acari più rappresentanti sono i dermatophagoides (pteronyssinus e farinae): fanno parte della classe degli aracnidi, abitualmente sono stanziati rispettivamente nella polvere degli effetti letterecci e nei residui di lavorazione dei forni, dei mulini. Si riproducono con estrema facilità in ambiente caldo umido: a basse temperature e al di sopra dei 1500 metri sono infatti inesistenti. Molto frequente è anche l'allergia dovuta agli epiteli animali: bisogna infatti considerare che i prodotti di desquamazione della cute giocano un ruolo importantissimo nelle allergie respiratorie. Fra gli animali il gatto domestico è l'animale maggiormente responsabile dal momento che vive a stretto contatto con gli abitanti della casa. Il cavallo è causa di allergie piuttosto gravi nei soggetti che per motivi professionali sono a contatto con questi animali. Possono essere occasionalmente responsabili di allergie anche il coniglio, la cavia o il criceto.

I pollini
Circa il 50% delle allergie respiratorie è provocata dai pollini, cellule riproduttive maschili, prodotte dalle piante a ciclo sessuato e disperse dal vento o veicolate da insetti. Di allergie da pollini soffre tra il 7 e il 10% della popolazione. La maggior incidenza è tra i giovani, dai 12 ai 35 anni. Le graminacee sono la causa più frequente di rinite nel bacino del mediterraneo (colpisce il 50% dei malati italiani) E' bene sottolineare che, sebbene a tale famiglia appartengano numerose piante, esiste una forte reattività crociata di gruppo. Pur con le variazioni dovute alle condizioni climatiche, presentano solitamente un picco di fioritura stagionale tra maggio e giugno. Le composite, tra cui l'Artemisia Vulgaris, comprendono numerose specie con periodi di fioritura da agosto ad ottobre. La parietaria, diffusa ovunque, è spesso causa di manifestazioni allergiche tra aprile ed ottobre. Condizioni climatiche particolarmente calde, come nel sud Italia, ne ampliano il periodo di fioritura rendendola quasi perenne.
Gli alberi, l'olivo, la betulla, l'olmo, il salice, la quercia ed il tiglio possono dare reazioni ai test cutanei ma raramente sono responsabili di vere e proprie allergie. La loro pollinazione dura al massimo una quindicina di giorni tra aprile e maggio. Nel momento in cui il polline viene a contatto con le mucose oculari o delle vie aeree viene liberato l'allergene specifico che va a legarsi con le IgE specifiche presenti sui mastociti delle mucose, con la conseguente liberazione dei mediatori chimici. In Italia il periodo maggiore di pollinosi è la primavera ed è dovuta principalmente alle graminacee con la realizzazione del tipico quadro della "febbre da fieno". Si manifesta con una salve di sternuti e rinorrea (secrezione nasale sierosa), prurito alla gola ed al palato. Spesso con la rinite si manifesta anche la congiuntivite. L'assenza di congiuntivite può indirizzare su una diagnosi di allergia fungina. E' da notare che in altitudine la pollinazione è sempre più tardiva rispetto alla pianura e pertanto bisogna sconsigliare la montagna nei periodi di agosto-settembre perché è il momento di maggiore pollinazione. Spesso l'allergia alle graminacee è associata a quella alla plantaggine e ciò spiega i numerosi insuccessi della terapia desensibilizzante quasi sempre mirata alle sole graminacee.

Rinite allergica intermittente
È l'allergia più frequente e nota. Comunemente conosciuta come ‘raffreddore da fieno’, Insorge spesso nell'infanzia o nell'adolescenza; è rara dopo i trenta anni. La sintomatologia è improvvisa ed acuta, con prurito nasale, salve di starnuti, naso chiuso, scolo nasale acquoso, lacrimazione, a volte cefalea. Possibili complicazioni sono l'asma bronchiale e la sinusite.

Rinite allergica persistente
Definita anche rinite cronica, presenta sintomatologia simile a quella della rinite stagionale, ma i sintomi sono di intensità variabile e soprattutto presenti durante tutto l'arco dell'anno. In questo caso, oltre ai pollini ed alle spore fungine, vi è la responsabilità di allergeni non stagionali, specialmente polveri domestiche, peli e forfore animali, piume e a volte cibi ed additivi alimentari. Queste persone possono andare incontro ad asma bronchiale.

LE ALTRE MALATTIE RESPIRATORIE PIU’ COMUNI

Rinite
Comunemente definita raffreddore è causata da molteplici agenti virali; i più frequenti sono i Rhinovirus, i Coronavirus ed il Virus Respiratorio Sinciziale. I virus si localizzano soprattutto nelle fosse nasali. L'andamento è stagionale essendo più frequente nei mesi autunnali ed invernali ed all'inizio della primavera. La permanenza in luoghi chiusi ed affollati (autobus, cinema, discoteche, ...) costituisce la causa più comune per contrarre la malattia. Da un punto di vista clinico c'è una breve pre-incubazione (24-48 ore), secrezione nasale abbondante, prima acquosa, poi viscosa talora purulenta, sensazione di malessere generale e stordimento. E' associata in alcuni casi a tosse, sinusite e otite, quest'ultima specialmente nei bambini. La durata della fase acuta è di circa 4-5 giorni e, se non vi sono complicanze batteriche, non necessita di terapia antibiotica.

Influenza
E' una malattia tra le più diffuse al mondo, con una storia naturale tendenzialmente benigna (che può comunque complicarsi sino a divenire mortale: in Italia si calcola che ogni anno muoiano circa 5.000 persone) ed è la responsabile della maggiore perdita di ore lavorative e scolastiche annuali. L’influenza è una malattia ad alto costo sociale. Mediamente ogni caso di influenza in un soggetto normale attivo costa circa 650 mila lire di cui il 90% a carico di costi indiretti (perdita di giornate lavorative, ecc. ) solo il 10% a carico di costi diretti (spese inerenti al medico e ai farmaci). Ogni caso di influenza nei pazienti a rischio costa 100 mila lire in più.
E' causata da un piccolo virus, appartenente alla famiglia delle Orthomixoviridae, di cui sono conosciute alcune varianti, che sono alla base delle varie epidemie e vengono studiate e seguite, durante l'arco dell'anno, da molti paesi per la preparazione del vaccino antiinfluenzale. L'influenza si contrae per via aerea, ovvero per inalazione di secrezioni infette espulse con la tosse o con lo starnuto. Il virus si moltiplica in breve tempo (periodo di incubazione 1-2 giorni) e, in base ai distretti colpiti, può dare origine a vari quadri clinici: se viene coinvolta la mucosa rinofaringea si hanno mal di gola, disfonia, rinorrea ...; a livello tracheo-bronchiale si possono avere tracheite, tosse, bronchite, broncopolmonite ...; in casi di estrema gravità può essere colpito il sistema nervoso centrale e dar luogo a meningite o meningoencefalite. E' comunque una malattia a prevalenza stagionale, più comune nei mesi invernali e all'inizio della primavera. Sintomo comune è la febbre che può raggiungere valori talvolta molto elevati (40°C) e che può accompagnarsi a dolori ossei e muscolari diffusi, cefalea e malessere generale. Non vi è una terapia specifica per l'infezione da virus influenzale; è però buona norma attuare la vaccinoprofilassi antiinfluenzale utilizzando ogni anno il vaccino in commercio appositamente studiato per tenere sotto controllo l'epidemia in corso. In caso di complicanze è buona norma attuare una adeguata terapia di supporto. La vaccinoterapia antiinfluenzale non è d'obbligo, però sarebbe opportuno che venisse effettuata da particolari classi di individui come chi è affetto da malattie dell'apparato respiratorio, i cardiopatici, il personale addetto alle comunità, gli anziani, gli studenti, i militari e tutti coloro che vengono a contatto con più persone potenzialmente affette dall'influenza. Il vaccino si dimostra efficace in senso protettivo nel 70% dei casi.

Bronchite cronica
E' una malattia ostruttiva del polmone caratterizzata da un aumento delle secrezioni bronchiali causate da una condizione di irritazione cronica dell'albero respiratorio. Si sviluppa in età adulta, prevalentemente intorno ai 40 anni, e colpisce maggiormente gli uomini. E' fortemente legata all'abitudine del fumo di sigaretta (il 70% dei casi è in fumatori di più di 20 sigarette al giorno). Un altro fattore causa di insorgenza di bronchite cronica è l'inquinamento atmosferico. Alcune ricerche hanno infatti evidenziato come gli abitanti delle zone rurali siano meno colpiti dalla malattia degli abitanti delle aree urbane: imputata maggiore sembra sia l'anidride solforosa presente nei gas di scarico delle automobili. I pazienti affetti da bronchite cronica presentano un edema variabile della mucosa bronchiale che determina alterazioni di particolari cellule che rivestono l'albero respiratorio. Nelle persone sane queste cellule presentano delle ciglia vibratili che sono in grado di spazzare via il muco e di tenere sempre pulito l'albero respiratorio: questo non accade nei fumatori e in chi è affetto da bronchite cronica, che spesso presentano spasmo della muscolatura liscia bronchiale con conseguente broncospasmo, tosse e dispnea.
I malati di bronchite cronica presentano una notevole propensione alle infezioni respiratorie: il ristagno di secrezioni bronchiali non rimosse adeguatamente e i prodotti catramosi inalati col fumo determinano infatti un ottimo terreno per la crescita di numerosi agenti patogeni. Il quadro clinico consiste in tosse con espettorato abbondante al risveglio, quando cioè vengono eliminate le secrezioni accumulatesi nelle ore notturne. E' pressoché costante la cosiddetta "tosse del fumatore" alla quale il paziente tende ad assuefarsi rapidamente. Le complicanze infettive si manifestano nei mesi invernali con esacerbazione della tosse e notevole aumento dell'espattorato. In questi casi è opportuna una terapia antibiotica mirata e di supporto. L'evoluzione naturale della malattia è rappresentata dall'enfisema polmonare (accade in quasi l'80% dei soggetti affetti da bronchite cronica).

Enfisema polmonare
E' una condizione patologica caratterizzata dalla presenza di aria in quantità maggiore in rapporto al materiale solido che costituisce il parenchima dell'organo. Comunemente l'enfisema è la conseguenza della distruzione più o meno estesa delle strutture fibrose, collagene ed elastiche, che formano la matrice dell'organo, da parte di enzimi proteolitici, con conseguente riduzione dell'elasticità polmonare e del mantenimento di uno stato di iperdistensione polmonare (enfisema cronico ostruttivo). Esistono, da un punto di vista anatomo-clinico, altri tipi di enfisema: l'enfisema vicariante che si manifesta in persone che hanno perso l'uso di un polmone, lo "rimpiazzano" con quello controlaterale; l'enfisema senile caratterizzato da una fisiologica atrofia delle strutture polmonari con aumento relativo della quota di aria; l'enfisema acuto che può aversi durante una grave crisi asmatica, dovuto ad una iperdistensione acuta delle strutture alveolari. Gli enzimi proteolitici responsabili del danneggiamento delle strutture parenchimali sono sempre in equilibrio con altre sostanze, le cosiddette antiproteasi endogene (alfa 1 antitripsina), ed è proprio quando il normale rapporto viene alterato a favore delle proteasi, che si determina il quadro di enfisema polmonare. Sono inoltre coinvolte nel determinismo della patologia altre cellule, (macrofagi alveolari e granulociti neutrofili) grandi produttori di enzimi proteolitici. Anche per l'enfisema, il fumo di sigaretta, si può considerare il maggiore responsabile del fenomeno di distruzione delle strutture collagene attraverso una serie di meccanismi che conducono allo squilibrio del rapporto elastasi-anelastasi. Infatti è stato osservato che nel Broncolavaggio Alveolare (BAL) dei fumatori, oggi eseguibile facilmente anche ambulatorialmente, vi è un numero più elevato di granulociti neutrofili e di macrofagi alveolari con inattivazione dell'anelastasi, rispetto ai non fumatori. Per questi pazienti le complicanze infettive sono le più temibili, maggiormente per coloro che sono in ossigenoterapia; la tosse, l'ipersecrezione di muco, l'aumento della dispnea, può aggravare una ipossiemia già presente ed in alcuni casi portare a grave ipercapnia.
Il difetto fondamentale del polmone enfisematoso, è la riduzione della capacità del ritorno elastico, gli alveoli tendono a restare iperdistesi, vi è la distruzione di buona parte della struttura alveolare al punto che si determina una riduzione della suprerficie di scambio tra sangue ed aria alveolare, con conseguente riduzione della quota di ossigeno nel sangue (ipossiemia) ed in alcuni casi aumento della quota di anidride carbonica (ipercapnia). Grossolanamente possiamo dividere i pazienti enfisematosi in due categorie: i "Pink Puffer" (tipo1) ed i "Blue-bloated" (tipo2). Circa l'80% dei pazienti affetti da bronchite cronica vanno incontro a trasformazione enfisematosa (tipo 2), il loro quadro clinico sarà caratterizzato da cianosi, compromissione cardiaca destra congestione degli ili polmonari.

Bronchiectasie
Si definisce con questo termine una alterazione della morfologia dei bronchi che provoca una dilatazione cronica della parete bronchiale. Le manifestazioni cliniche sono dovute alla sovrapposizione di processi infettivi o alla insorgenza di fenomeni di sanguinamento. Ciò che determina la distruzione della parete bronchiale è l'azione di alcune cellule infiammatorie (in particolare i granulociti neutrofili) che riescono a danneggiare le strutture grazie alla secrezione di enzimi proteolitici. Successivamente l'alterazione della forma della parete bronchiale determina un ristagno cronico delle secrezioni che predispongono allo sviluppo di infezioni bronchiali ricorrenti. Inoltre, nei pazienti affetti da bronchiectasie sono spesso compromesse le difese immmunitarie in quanto si verifica la carenza di una o più classi di immunoglobuline. Particolare rilievo ha il deficit di Ig A che è facilmente associato a complicanze infettive bronco-polmonari. Il ristagno delle secrezioni compromette anche il normale movimento delle cellule ciliate presenti all'interno dei bronchi (alterazione della clearance muco-ciliare). Una grave malattia associata a bronchiectasie è la mucoviscidosi o fibrosi cistica. Questa malattia consiste nella alterazione qualitativa di tutte le secrezioni esocrine dell'organismo, che diventano particolarmente viscose con gravi conseguenze; può interessare altri organi quali il fegato, i seni paranasali, il pancreas, l'intestino, le ghiandole salivari e sudoripare, i tubuli seminiferi. Clinicamente il paziente affetto da bronchectasie presenta tosse che ha carattere cronico e produttivo, con emissione di escreato muco-purulento in grande quantità, maggiormente al mattino. E' assai comune l'insorgenza di complicanze settiche quali bronchiti, broncopolmoniti recidivanti o emorragie causate dalla rottura di vasi arteriosi dilatati nel contesto del bronco alterato. La terapia si giova di cicli di antibiotici e FKT (fisiokinesi terapia) con drenaggi posturali. Se tuttavia non si verifica un miglioramento dopo terapia medica, sarà opportuno prendere in considerazione la terapia chirurgica che consiste nella asportazione del segmento polmonare interessato dal processo patologico.

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18/07/19

Ipertensione: semplificare la terapia favorisce l’aderenza e il controllo della pressione

I risultati dello studio Senior Italia FederAnziani presentati al Ministero della Salute

Roma, 18 luglio 2019 – Senior Italia FederAnziani ha monitorato oltre 12.000 anziani attraverso un controllo costante della pressione, costruendo un vero e proprio diario dell’iperteso. Allo studio ha…
11/07/19

I PEDIATRI DI FAMIGLIA FIMP AL MINISTRO DELLA SALUTE GIULIA GRILLO
“NEI NOSTRI STUDI SERVONO PIU’ COLLABORATORI E STRUMENTI DIAGNOSTICI”

Il Presidente Paolo Biasci: “Così possiamo favorire l’appropriatezza prescrittiva, ridurre le ospedalizzazioni e determinare importanti risparmi all’intero sistema sanitario nazionale. Rapporto di fiducia con le famiglie elemento di forza dell’assistenza pediatrica grazie al rapporto convenzionale”

Roma, 11 luglio 2019 – “Bisogna garantire su tutto il territorio nazionale studi di pediatri di famiglia dotati di personale qualificato e di attrezzature diagnostiche a risposta rapida (o self-help).…
28/06/19

I FIMP: “CONDIVIDIAMO LE PROTESTE DEL MINISTRO GRILLO CONTRO CHI VUOLE METTERE IN DUBBIO IL VALORE DELLE VACCINAZIONI”

Roma, 27 giugno 2019 - “Facciamo nostre le parole del Ministro della Salute Giulia Grillo, parole che devono far molto riflettere su quanto sta avvenendo nel nostro Paese rispetto ad una questione,…

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