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25 gennaio 2000

LE TERAPIE ADIUVANTI

Molti farmaci possono controllare i sintomi che sono stati diagnosticati nei bambini con cancro. I “farmaci adiuvanti” aiutano a controllare il dolore risollevando lo stato d’animo del paziente, riducendo il livello d’ansia, o gli effetti secondari fastidiosi dei farmaci analgesici primari, o ancora migliorando direttamente il trattamento analgesico. A differenza degli analgesici, l’uso di farmaci adiuvanti per il controllo del dolore e l’eliminazione dei sintomi è basato generalmente su tentativi non regolati da norme e sull’esperienza clinica aneddotica. I farmaci adiuvanti non devono essere prescritti abitualmente: il loro ruolo nel controllo del dolore da cancro va basato sulle esigenze dei singoli bambini. Una continua ridefinizione delle indicazioni per i farmaci adiuvanti e della loro efficacia deve essere di guida nel loro utilizzo acuto o cronico nei bambini.

Antidepressivi. Gli antidepressivi triciclici possono controllare il dolore tanto quanto la depressione. Inoltre migliorano il sonno e possono aumentare l’effetto analgesico degli oppiacei. Solitamente il sonno migliora da subito, e il dolore si attenua nel giro di 3-5 giorni, benché un pieno effetto analgesico non possa essere evidente almeno per 2 settimane. Questi antidepressivi vanno somministrati con cautela nei bambini con aumentato rischio di disfunzioni cardiache (ad esempio dopo la somministrazione di doxorubicina). È indicato un elettrocardiogramma iniziale che va ripetuto quando la dose è titolata in aumento.

Anticonvulsivanti. Gli anticonvulsivanti (carbamazepina, fenitonina e altri) possono controllare il dolore neuropatico, specialmente quello trafittivo o “a pugnalate”. Le dosi devono essere incrementate gradualmente sino a raggiungere il range terapeutico dei livelli plasmatici usato per il controllo dell’epilessia o sino alla comparsa di effetti collaterali (disorientamento, sonnolenza, disturbi gastrointestinali) inaccettabili. I bambini vanno monitorizzati regolarmente per le reazioni ematologiche, epatiche o allergiche.
La carbamazepina va utilizzata con estrema cautela nei bambini con compromissione della funzione del midollo osseo e in quei bambini che ricevono chemioterapici immunosoppressivi. La fenitoina è un anticonvuisivante alternativo. Se viene utilizzato il clonazepam, i bambini vanno monitorizzati attentamente perchè ha un marcato effetto soporifero e può causare depressione respiratoria e problemi comportamentali.

Neurolettici. I neurolettici, specialmente le fenotiazine ed i butirrofenoni, sono usati per il controllo della nausea e del vomito e per il trattamento delle psicosi e delle crisi di agitazione acuta dei bambini. Gli effetti collaterali includono la sonnolenza, l’ipotensione, l’offuscamento della visione, la secchezza delle fauci e la tachicardia. Il farmaco va comunque essere usato con cautela.

Antiemetici. L’ondansetron è un nuovo agente antiemetico che è stato utilizzato con successo nella nausea e vomito indotti dai chemioterapici.

Sedativi, ipnotici e ansiolitici. Le benzodiazepine hanno un numero di importanti indicazioni per i bambini malati di cancro: dal sollievo dall’ansia acuta e dello spasmo muscolare, alla premedicazione nelle procedure dolorose. Tutte causano sedazione e possono ridurre la dose necessaria dell’oppioide che è assunto in concomitanza. Gli effetti collaterali includono la sedazione e la depressione; inoltre, con l’uso prolungato, può svilupparsi dipendenza.

Antistaminici. Gli antistaminici sono usati particolarmente per il controllo del prurito indotto dagli oppioidi. L’idrossizina, che ha proprietà antistaminiche, ansiolitiche e antiemetiche, è l’antistaminico di scelta specialmente per un bambino con ansia o nausea. I più frequenti effetti collaterali sono la sedazione e la secchezza delle fauci e, occasionalmente, agitazione.

Corticosteroidi. I corticosteroidi sono usati nel controllo del dolore da infiammazione, associato con compressione nervosa, nella cefalea causata da aumento della pressione endocranica e nel dolore da metastasi ossee. Gli effetti collaterali includono edema, sintomi dispeptici ed occasionalmente sanguinamento gastrointestinale. Gli effetti collaterali gastrointestinali possono aumentare se i corticosteroidi sono utilizzati con i farmaci antinfiammtori non steroidei. Possono inoltre manifestarsi ipertensione, miopatia prossimale, agitazione, ipeglicemia, psicosi ed infezioni opportunistiche, cambi d’umore e aumento di peso, che possono essere molto disagevoli per bambini ed adolescenti.

Psicostimolanti. Gli psicostimolanti sono occasionalmente usati per ridurre la sonnolenza dei bambini che soffrono di persistente sedazione indotta dagli oppioidi. Gli effetti collaterali includono agitazione, disturbi del sonno ed anoressia. Questi farmaci sono generalmente sostanze controllate e il loro uso dovrebbe essere ristretto a personale medico adeguatamente preparato.

Anestetici e tecniche neurochirurgiche. La somministrazione epidurale ed intratecale di oppioidi e anestetici locali può essere utilizzata nei bambini che non hanno ottenuto un adeguato controllo del dolore con gli oppioidi associati agli adiuvanti, e in quei bambini nei quali il dolore è controllato ma sono intollerabili gli effetti collaterali. Un accesso spinale posizionato fisso permette di eliminare la necessita di ripetute punture d’ago, ma questa è una tecnica di tipo specialistico e deve essere effettuata da pediatri anestesisti esperti. La sedazione profonda o l’anestesia generale possono essere utilizzate per il controllo del dolore durante procedure invasive. In situazioni rare, l’uso prolungato dell’anestesia può essere indicata nella gestione del dolore e della sofferenza del bambino morente.
I blocchi periferici o spinali (epidurali o intratecali) sono usati raramente perché le malattie maligne del bambino sono spesso disseminate, rapidamente progressive o metastatiche al sistema nervoso centrale. Il controllo del dolore da iniezione di anestetici locali ha una breve durata e sono quindi spesso richieste ripetute iniezioni o infusioni continue. Raramente indicate nel bambino, le tecniche neurochirurgiche (cordotomia), con le quali si interrompono le vie nervose del dolore, possono portare ad un buon controllo della sintomatologia algica quando il dolore è ben localizzato, è associato alla massa tumorale ed è refrattario a qualsiasi altro trattamento antalgico. A differenza delle cordotomie a cielo aperto, quelle per via percutanea richiedono la cooperazione del bambino. In casi molto selezionati, le procedure decompressive neurochirurgiche sulla colonna spinale, possono portare al sollievo del dolore severo dovuto a compressione del midollo.

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