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25 gennaio 2000

LINEE-GUIDA PER LA TERAPIA ANTALGICA FARMACOLOGICA

Gli approcci non farmacologici hanno come obiettivo tutti i tipi di dolore - fisico e psicologico - e dovrebbero essere una parte integrale di tutti gli interventi deputati al controllo del dolore nel bambino con cancro. Comunque, l’approccio ottimale al controllo del dolore nei bambini, include la terapia farmacologica, con farmaci analgesici di solito considerati la parte principale del trattamento. Un corretto uso dei farmaci analgesici è in grado di controllare il dolore nella maggior parte dei bambini e si basa sui seguenti quattro concetti chiave: secondo la scala, secondo l’orologio, secondo la via più appropriata, secondo il bambino.

Secondo la scala. Un approccio analgesico a tre scalini, descritto come “scala analgesica”, si è più volte mostrato efficace. Il dolore è classificato come lieve, moderato o severo ed i cambi analgesici sono regolati di conseguenza. L’approccio a scalare è basato su farmaci largamente disponibili in molti paesi e si fonda sulla conoscenza che hanno i medici e gli operatori sanitari su come fare un buon uso di un numero limitato di farmaci.
Il paracetamolo, la codeina e la morfina sono gli analgesici raccomandati per il dolore da cancro nei bambini, ma alcuni farmaci possono essere sostituiti se non disponibili o non ben tollerati. L’uso sequenziale di farmaci analgesici è basato sul livello di dolore del bambino.

Secondo l’orologio
I bambini devono ricevere gli analgesici ad intervalli prefissati, con dosi “di salvezza” per il dolore intermittente e per il dolore che insorge nell’intervallo tra le dosi. L’intervallo tra le dosi va determinato in accordo con l’intensità del dolore e la durata dell’effetto analgesico del farmaco in questione.

Secondo la via più appropriata
I farmaci devono essere somministrati ai bambini secondo la via più semplice, più efficace e meno dolorosa. Gli analgesici sono generalmente assunti nella forma di compresse o di sciroppo. Possono anche essere appropriate le somministrazioni per via venosa, sottocutanea e transdermica. In generale le iniezioni intramuscolari non vanno effettuate se non in caso di assoluta necessità, perchè sono dolorose e quindi terrorizzanti per i bambini, che possono reagire venendo meno alla richiesta di farmaci o negando di avere dolore. Se le iniezioni sono necessarie, per ridurre il dolore causato dall’ago si possono utilizzare anestetici locali. La somministrazione rettale è sgradevole per molti bambini ma è preferibile alla via intramuscolare.
La analgesia controllata dal paziente (PCA) è un nuovo approccio di somministrazione sottocutanea o endovenosa dei farmaci; essa permette ai bambini sopra ai 7 anni di età di assumere una dose supplettiva schiacciando da soli un pulsante per controllare un dolore che insorge malgrado una terapia antalgica di base. Una dose preselezionata di farmaco è liberata nel deflussore da una pompa computerizzata. Per garantire la sicurezza c’è un periodo di blocco temporizzato dopo ogni dose per impedire il rilascio di dosi addizionali prima che l’intervallo di tempo pre-definito sia trascorso. La PCA può essere utilizzata da sola o in associazione ad una somministrazione continuativa.

Secondo il bambino
Le dosi di ogni medicamento devono basarsi sul caso di ogni singolo bambino; non ci sono singole dosi che possono essere appropriate per tutti i bambini. Un obiettivo è quello di individuare la dose di farmaco che prevenga il dolore del bambino piuttosto che sia necessario somministrare la dose successiva. È essenziale monitorare il dolore del bambino regolarmente e adeguare la dose degli analgesici per controllarlo. La dose di un farmaco oppioide che è in grado di controllare efficacemente il dolore varia ampiamente tra i bambini e anche nello stesso bambino in tempi diversi e deve quindi essere basata sul livello di dolore di ogni singolo bambino. I bambini che assumono oppioidi possono sviluppare alterate modalità di sonno, con risvegli notturni, accompagnati da paura e lamento per il dolore e sonnolenza ad intervalli durante il giorno. Alla sera devono essere dati gli analgesici adeguati e se necessario abbinati ad ansiolitici o antidepressivi per mettere in grado questi bambini di dormire durante la notte. Per controllare un dolore severo e persistente, le dosi degli oppioidi vanno aumentate costantemente sino al raggiungimento del sollievo dai dolore, a meno di gravi e inaccettabili effetti collaterali come il sopore o la depressione respiratoria, in questo caso va utilizzato un oppioide alternativo. Una incompleta tolleranza crociata tra vari oppioidi può significare che un altro oppioide sarà efficace a dosi più basse e con meno effetti collaterali.

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