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25 gennaio 2000

FARMACI SPECIFICI PER IL CONTROLLO DEL DOLORE

ANALGESICI NON-OPPIODI

Gli analgesici non-oppioidi sono utilizzati per il controllo del dolore lieve, o, in associazione agli oppioidi, per il dolore da moderato a severo. Tutti hanno effetti analgesici, antipiretici e, salvo il paracetamolo, antinfiammatori.
Il paracetamolo è il farmaco di scelta perchè ha un alto rapporto terapeutico per i bambini. Rispetto all’acido acetilsalicilico il paracetamolo non ha effetti collaterali gastroenterici ed ematologici e non è correlato con la sindrome di Reye. Inoltre, neonati e bambini piccoli tollerano il paracetamolo senza difficoltà. L’uso dell’acido acetilsalicilico e degli altri FANS è più ristretto in ambito pediatrico rispetto agli adulti a causa dei potenziali problemi di sanguinamento. Questa è una grande precauzione perchè spesso i bambini con cancro hanno una conta delle piastrine molto bassa. Comunque i FANS sono usati nei bambini con metastasi ossee e conta delle piastrine adeguata. Dovrebbero essere usati con cautela, invece, nei neonati.

L’ibuprofene è un esempio di FANS ed è incluso nella Lista Campione dei Farmaci Essenziali dell’OMS. Altri farmaci antinfiammatori alternativi sono il naprossene e la tolmetina. Siccome tutti questi farmaci possono causare gastriti, vanno somministrati con cautela. La cholina magnesio trisalicilato causa relativamente pochi problemi gastrici, ma come l’aspirina ha lo svantaggio di essere associato alla Sindrome di Reye. Tolmetina e cholina non sono ancora disponibili in Italia.
L’aumento delle dosi degli analgesici non-oppioidi sopra i livelli raccomandati produce un “effetto tetto”, per il quale c’è solo un piccolo aumento della analgesia, ma un grande aumento degli effetti collaterali e di reazioni tossiche.






ANALGESICI OPPIOIDI

Per il dolore da leggero a moderato
Codeina. Questo farmaco è l’oppioide di scelta per il dolore da cancro da leggero a moderato nei bambini. La codeina è di solito somministra in associazione fissa con i non-oppioidi (generalmente il
paracetamolo). La somministrazione parenterale non é raccomandata.
Se il controllo del dolore non é raggiunto alla dose raccomandata, la codeina dovrebbe essere sospesa e sostituita con un oppioide forte: le dosi eccedenti i livelli raccomandati possono incrementare gli effetti collaterali senza un significativo aumento della analgesia.

Per il dolore da moderato a severo
In questo caso sono richiesti oppioidi forti. Semplici da somministrare ed efficaci nel controllo del dolore nella maggior parte dei bambini, questi farmaci possono essere utilizzati da soli o in associazione con gli analgesici non-oppioidi e/o i farmaci adiuvanti, in funzione del tipo di dolore. Per un uso razionale e sicuro degli analgesici oppioidi sono necessarie conoscenze specifiche di farmacologia clinica.
Gli oppioidi forti non hanno limiti di dosaggio superiore perché non hanno un “effetto tetto” analgesico. La dose giusta è quella che provvede ad un soddisfacente controllo del dolore. I bambini possono aver bisogno anche di dosi molto elevate per il sollievo dal dolore, in alcuni casi anche più di mille volte la dose standard di partenza. Dal momento che la necessità di un incremento delle dosi può dipendere da una progressione della malattia o da un aumento della tolleranza farmacologica, i bambini vanno valutati attentamente prima di aumentare le dosi. Un trattamento con oppioidi superiore ai 7 giorni causerà una dipendenza fisica e potrà essere interrotta solo con una riduzione graduale della dose per evitare i sintomi di astinenza.
Morfina. La morfina è il farmaco di scelta per il controllo del dolore severo per molti bambini ed è considerata lo standard verso il quale sono misurate le proprietà degli altri analgesici. Sono disponibili sia le preparazioni orali di morfina solfato che la morfina cloridrato. Le soluzioni acquose sono molto amare, così che i bambini preferiscono miscelare il farmaco con sciroppo aromatizzato. La soluzione di morfina dovrebbe essere conservata in una bottiglia con vetro scuro, lontana dalla luce del sole ed in luogo fresco.
La farmacocinetica nei bambini piccoli è differente rispetto a quella dei più grandi; conseguentemente, il dosaggio iniziale degli oppioidi nei bambini con meno di sei mesi di età varia tra un quarto e un terzo della dose iniziale dei bambini più grandi. Nei bambini piccoli, gli oppioidi vanno somministrati in un ambiente dove siano possibili, in caso di depressione respiratoria o sviluppo di effetti collaterali, una osservazione continua e la possibilità di un intervento immediato.
Se la somministrazione per via orale non è possibile, la infusione continua, endovenosa (EV) o sottocutanea (SC), è efficace nel produrre un adeguato e costante effetto analgesico.
Per il controllo anticipato del dolore persistente sono disponibili le preparazioni di morfina orale a rilascio controllato. I bambini possono quindi dormire senza interruzioni anche se devono essere avvisati che la proprietà del rilascio controllato viene persa se la compressa è masticata. In alcuni paesi sono disponibili formulazioni in granuli che non perdono la proprietà del rilascio controllato se la capsula viene aperta.
Idromorfone. Non ancora disponibile in Italia, l’idromorfone è un utile oppioide alternativo quando la morfina è controindicata o produce inaccettabili effetti collaterali. Similare alla morfina nella sua farmacocinetica, efficacia e tossicità, l’idromorfone è sei volte più potente nella somministrazione parentale e dieci volte nella somministrazione orale, ed è anche disponibile in una formulazione ad alta concentrazione, da somministrare per via sottocutanea quando sono richieste alte dosi in piccoli volumi.
Metadone. Analgesico oppioide sintetico a lunga durata d’azione, utile per bambini non in grado di tollerare la morfina o l’idromorfone a causa di effetti collaterali, il metadone richiede estrema attenzione nelle dosi per raggiungere il controllo del dolore. Può essere infatti ben tollerato per primi giorni, ma l’accumulo del farmaco, che avviene lentamente, può sviluppare ed evidenziare segni di sovradosaggio nei giorni successivi. Ogni bambino che assume metadone va controllato attentamente per alcuni giorni dopo l’inizio della terapia e anche dopo ogni aumento della dose. Dopo 24-48 ore, quando si è ben stabilita la necessità di farmaco del bambino, può iniziare la somministrazione ad orari fissi. Se il bambino presenta sonnolenza o respiro superficiale il metadone va sospeso sino al risveglio del bambino o alla normalizzazione della modalità di respiro. La somministrazione può quindi essere ripresa al 50% della dose precedente o allungando l’intervallo tra le dosi. I bambini che sono molto debilitati o che hanno disfunzioni epatiche o renali devono assumere inizialmente dosi più basse, che poi possono essere aumentale. Come con la morfina la dose può essere incrementata sino al livello necessario per controllare il dolore o sino ad effetti collaterali tali da limitare la dose.
Fentanyl. Il fentanyl è un oppioide sintetico ad azione breve come la morfina quando è somministrato in singolo bolo. Può essere usato per controllare il dolore severo causato brevi procedure dolorose o in infusione per il dolore continuativo. Il fentanyl causa meno rilascio di istamina rispetto alla morfina, quindi può anche essere utile per quei bambini che hanno prurito intenso, resistente al trattamento con antistaminici. Una somministrazione rapida può produrre una rigidità della parete toracica e importanti difficoltà respiratorie. Questa complicazione è reversibile con il naloxone, l’antagonista degli oppioidi. Il sufentanyl e l’alfentanyl sono analoghi del fentanyl con una ancora più breve durata d’azione e possono essere utilizzati specialmente per il controllo del dolore durante brevi procedure invasive
Il fentanyl è anche disponibile in forma di cerotto autoadesivo per l’assorbimento transdermico. In questa forma non è adatto per il dolore acuto e non è indicato nei pazienti che non hanno mai assunto oppioidi o in quelle situazioni dove la dose efficace per il controllo del dolore non è stata ancora raggiunta. Il tempo tra l’applicazione ed il picco di effetto è di 12-16 ore, ed il farmaco ha una emivita di 21 ore. Il fentanyl cerotto è utilizzato per il controllo del dolore cronico nei bambini sopra i 12 anni e con peso corporeo sopra i 50 kg.

Tutti i farmaci oppioidi causano effetti collaterali, da trattare in modo che non creino a loro volta altri disturbi intollerabili. Dal momento che i bambini non sempre riferiscono spontaneamente di tutti gli effetti collaterali cui sono soggetti (stipsi, disforia, prurito), è necessario rivolgere loro domande specifiche.
Se alcuni effetti collaterali (nausea, vomito e sonnolenza) scompaiono generalmente entro la prima settimana dall’inizio del trattamento, altri richiedono un trattamento più aggressivo. La stipsi è frequente ma non si risolve da sola. Può tuttavia essere evitata con l’assunzione di una dieta appropriata (maggiori quantità di liquidi e fibre) e mediante la somministrazione giornaliera di sostanze emollienti (docusato sodico) combinati con uno stimolante (senna). Quando gli oppioidi causano nausea e/o vomito va somministrato un antiemetico. In un ristretto numero di casi questi farmaci possono provocare effetti collaterali extrapiramidali, come la distonia, da trattare con un antistaminico. Gli antistaminici possono essere impiegati anche per trattare il prurito da oppioidi. Potrebbe essere appropriato anche cambiare l’oppioide con il fentanyl o l’ossimorfone: questi farmaci provocano un minor rilascio di istamina e possono causare effetti collaterali più lievi o in minor numero. Quando si verifica una depressione respiratoria, la cura deve basarsi sullo stato di salute specifico del bambino e sugli obiettivi stessi del trattamento. Se il bambino è un malato terminale, ad esempio, la compromissione respiratoria è parte del processo del morire, e sforzarsi di trovare trattamenti potrebbe non essere sempre un comportamento appropriato, dal momento che essi intensificherebbero o prolungherebbero la sua sofferenza. Quando la depressione respiratoria si presenta in forma leggera e la reversibilità è possibile, sono spesso efficaci metodi semplici, tra cui la stimolazione del bambino, il ricordargli di respirare, ed evitare di somministrare la dose successiva di oppioide. Le dosi successive di oppioidi vanno ridotte inizialmente del 50% e poi aumentate progressivamente sino a raggiungere una analgesia soddisfacente senza depressione respiratoria.
Un intervento farmacologico con gli antagonisti degli oppioidi è richiesto raramente.
Di fronte ad una importante depressione respiratoria va comunque mantenuto un supporto alle vie aeree, così la ossigeno-terapia e l’uso del naloxone sino alla reversibilità della crisi respiratoria e, se possibile, senza la compromissione della analgesia.
Vi sono molte cause di effetti collaterali che interessano il sistema nervoso centrale nei bambini malati di cancro. Se un’indagine accurata rivela che stati di confusione e/o allucinazioni sono palesemente collegati agli oppioidi, questi dovrebbero essere cambiati, oppure si dovrebbe aggiungere un neurolettico come l’aloperidolo.
Il mioclono è uno scatto improvviso e involontario dei movimenti delle estremità, della testa o del tronco considerato “benigno” se si verifica nel periodo dell’addormentamento. Se il mioclono si presenta durante le ore di veglia o è violento, deve essere somministrata una benzodiazepina, oppure deve essere cambiato il farmaco oppioide.
Se la sonnolenza non si risolve entro una settimana dall’inizio della terapia antalgica con oppioidi, e se il bambino o la famiglia la trovano fastidiosa, si può somministrare uno psicostimolante.

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