mercoledì, 21 agosto 2019

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7 novembre 2001

INVECCHIAMENTO E CANCRO

Nell'ultimo secolo si è assistito in tutti i Paesi industrializzati ad un imponente allungamento della vita media. L'aspettativa di vita alla fine dell'Ottocento era di poco superiore ai 40 anni, attualmente è circa il doppio. Inoltre gli ultrasessantenni hanno oggi una attesa di vita di 24 anni e gli ultraottantacinquenni di 6. Tale incremento determina l'aumento progressivo del numero degli anziani nella popolazione generale. Nel 1990 in Italia gli ultrasessantacinquenni erano il 15% dell'intera popolazione, attualmente sono il 21% e si prevede che nel 2035 saranno il 40%.

Con l'avanzare dell'età aumenta il rischio di cancro: in Italia più del 50% delle neoplasie solide (mammella, prostata, polmone, colon) viene diagnosticata in pazienti d'età superiore ai 65 anni. Anche i tumori emolinfopoietici presentano questo andamento: il 55.9% dei pazienti affetti da questo tipo di neoplasia è anziano. I dati del SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results), la più grande banca dati mondiale, evidenziano che 207.4 individui su 100.000 di età <65 anni si ammalano di cancro contro 2163.9 su 100.000 di età >65 anni. Per quanto riguarda la mortalità, secondo la stessa fonte, perdono la vita ogni anno 68.8 <65anni e 1076.2 >65 anni per 100.000. Ciò significa che l’incidenza e la mortalità per cancro in una persona di >65 anni rispetto ad una di <65 sono rispettivamente di >10 e >15 volte.
Per quanto concerne la situazione italiana, grazie alla realizzazione dei progetti ITACARE e ITAPREVAL sono oggi disponibili informazioni precise su incidenza e mortalità per tipo di neoplasia e per fasce di età e, cosa ancora più importante, è possibile confrontare questi dati con quelli degli altri paesi europei e nord americani.
La sopravvivenza a 5 anni dei pazienti di età compresa tra 65-84 anni (dati calcolati su tutte le neoplasie e su oltre 46.000 pazienti) è 39% nelle donne e 27% negli uomini. Per specifiche sedi - polmone, stomaco e ovaio – si registrano sopravvivenze <50% a 1 anno; per colon, prostata, cervice, mieloma multiplo, linfoma non Hodgkin e melanoma nei maschi si evidenziano sopravvivenze <50% a 5 anni, mentre per quanto riguarda la mammella, il corpo dell’utero e melanoma abbiamo sopravvivenze >50% a 5 anni. Complessivamente la prognosi è peggiore per gli uomini rispetto alle donne e per gli anziani rispetto alle persone di età compresa tra i 55 e i 64.
Gli studi epidemiologici ITACARE e EUROCARE evidenziano comunque un aumento dei tassi di sopravvivenza degli anziani neoplastici nell’ultimo decennio.



Neoplasie aggressive anche negli anziani
Estremamente diffusa è la convinzione che il cancro dell'anziano abbia un minore grado di malignità e una più lenta velocità di crescita e che l'età cronologica determini ridotte tollerabilità ai trattamenti antineoplastici e sopravvivenza. In realtà, le neoplasie dell'anziano non presentano un andamento meno aggressivo e in molti casi i trattamenti oncologici possono migliorare la durata e la qualità di vita.
Se non curato adeguatamente, infatti, il cancro negli anziani è una malattia con elevata mortalità e certamente non inferiore al giovane. Per alcune neoplasie, ad esempio le leucemie mieloblastiche acute e il carcinoma ovarico, si osserva una più elevata prevalenza di fattori prognostici negativi (elevati livelli di p-glicoproteina, la proteina codificata dal gene MDR-1 responsabile della “multidrug resistance”).
La decisione terapeutica deve tenere conto dell'aspettativa di vita, dell'età fisiologica, delle patologie concomitanti e dei possibili effetti collaterali della terapia, nell'ottica di garantire l'aumento della sopravvivenza e il miglioramento della qualità di vita. Il ricorso a terapie modificate o meno aggressive - monochemioterapie con agenti tipo gemcitabine, navelbine, tassani settimanali - è giustificato solo nei casi in cui il trattamento standard comporti un rischio di tossicità elevato o quando l'aspettativa di vita limitata vanifichi i vantaggi attesi dal trattamento.
E' noto che gli anziani sono a rischio di sviluppare neoplasie, patologie croniche associate e disabilità con conseguente perdita di autonomia funzionale o omeostasi. I soggetti a più elevato rischio di perdere l'equilibrio omeostatico vengono definiti anziani fragili.

A) Comorbidità
L'incidenza di patologie multiple (comorbidità) aumenta progressivamente con l'età.
nel 60-70% dei pazienti con età superiore a 70 anni sono presenti due o più patologie croniche. Quelle più frequenti sono artrosi-artrite, ipertensione, malattie digestive e cardiovascolari. In uno studio della Yancik, (“Yancik R, Wesley MN, Ries LAG, et al.: Comorbidity and age as predictors of risk for early mortality of male and female colon carcinoma patients. Cancer 82: 2123-2134, 1998.”) l'anemia è risultata la comorbidità più frequente nei pazienti ultrasettantenni affetti da carcinoma del colon. Al contrario, in altri studi condotti su differenti patologie neoplastiche, l'anemia non rappresenta una comorbidità frequente.

B) Stato Funzionale
La valutazione dello stato funzionale, in particolare della capacità di svolgere in maniera autonoma i normali atti della vita quotidiana (lavarsi, vestirsi, nutrirsi, usare il telefono, i trasporti pubblici ecc.), risulta fondamentale nella prognosi dei pazienti anziani neoplastici e indirizza il trattamento. Diverse esperienze hanno suggerito una correlazione tra il livello di dipendenza nell'esecuzione delle comuni attività della vita quotidiana (A.D.L) e l'aspettativa di vita. In altri termini, gli anziani completamente autonomi nelle funzioni della vita quotidiana hanno una prognosi migliore rispetto a quelli parzialmente o totalmente dipendenti.

C) Stato socio-economico
Un valido supporto familiare è fondamentale per consentire un tempestivo e regolare accesso alle strutture di diagnosi e cura.

Chi è l'Anziano Fragile?
Con il termine di provenienza anglosassone "omeostenosi" si definisce il graduale declino delle riserve fisiologiche che conducono ad uno scadimento delle funzioni di organi e sistemi. Questo processo inizia durante la terza decade di vita ed è fortemente influenzato, oltre che da fattori genetici, sicuramente determinanti, dalla dieta, da elementi ambientali (biologici e climatici), da condizioni sociali più o meno agiate. Tutti questi elementi contribuiscono ad un rimodellamento generale dei rapporti tra organi ed apparati come pure delle singole cellule tra loro.
Le persone a più elevato rischio di perdere l'equilibrio omeostatico, per compromissione dei meccanismi di regolazione, vengono definiti anziani fragili. Da recenti studi è chiaro che il riconoscimento dell'anziano fragile è importante nella pratica clinica perché consente di individuare quei pazienti che richiedono un trattamento differenziato ed individualizzato. Gli anziani fragili sono quelli dipendenti nelle attività della vita quotidiana (ADL, activity of daily living), quelli con >3 comorbidità ed in generale quelli con età >85 anni. Sono circa il 25% dei pazienti >65 che arrivano oggi nei reparti di oncologia, ma queste cifre ovviamente cambiano con l’invecchiamento della popolazione. (Si consideri che la fascia >80 anni è la decade numericamente in più forte ascesa oggi in Italia).

Come si riconosce l’Anziano Fragile?
Attraverso la Valutazione Geriatrica Multidimensionale, che indaga tutti gli aspetti dell’invecchiamento: comorbidità, disabilità, stato cognitivo, stato dell’umore, situazione socio-economica, presenza di un “care-giver” efficace (cioè di qualcuno che si fa carico di colmare il gap tra medico, prescrizione medica, strutture che erogano l’assistenza ecc). Questa valutazione è nata negli anni 80 nelle Nursing home americane per quantificare i bisogni assistenziali dei ricoverati. In seguito si è visto che questa valutazione era efficace anche per prevedere l’aspettativa di vita ed il costo dell’assistenza di questi pazienti.
L'approccio individualizzato e la disponibilità di misure di prevenzione o il trattamento tempestivo degli effetti collaterali della chemioterapia, ci permettono di eseguire un trattamento standard anche nei pazienti anziani che, troppo spesso, vengono sottotrattati a causa della sola età anagrafica.

La qualità della vita prima di tutto
Anche se la guarigione costituisce oggi l’outcome della maggior parte delle malattie, nei pazienti oncologici anziani il vantaggio della guarigione può essere controbilanciato dai rischi delle complicanze della terapia. L'aumento della sopravvivenza non può sempre rappresentare un obiettivo realistico e l'obiettivo "qualità di vita" può costituire in questi casi una valida alternativa.
Nei casi in cui il tumore è troppo avanzato, o poco chemiosensibile, o il paziente non è in grado di tollerare un trattamento aggressivo, l'intervento deve mirare a migliorare la qualità di vita.
Le variabili che concorrono a determinare la Qualità di Vita sono molteplici e anche il loro singolo peso specifico può essere di impatto completamente diverso. E’ necessario conoscere le abitudini del paziente, i suoi interessi e il peso relativo che l'anziano dà a determinate attività della sua vita quotidiana per prevedere l’impatto del trattamento sulla sua Qualità di Vita. I danni a breve e medio termine dei chemioterapici possono infatti peggiorarla anche in maniera definitiva. E' quindi importante definire a priori il bilancio dei costi (intesi come perdita in qualità di vita), e dei benefici (intesi come eventuale aumento della sopravvivenza) dei possibili trattamenti.

Le cure palliative
Quando la terapia convenzionale non può più dare o fare nulla in un anziano con tumore in stadio avanzato, diventano importanti le cure palliative che possono migliorare la qualità di vita del paziente
Le cure palliative sono la disciplina che si occupa delle problematiche dei pazienti portatori di patologie inguaribili, nelle fasi avanzate e finali delle diverse malattie. Si occupano della globalità delle esigenze dei pazienti terminali: sanitarie, assistenziali, etiche, psicologiche, sociali e spirituali, mediante l'intervento integrato di più figure, professionali e non. In campo medico, la medicina palliativa è più specificamente indirizzata verso i settori scientifici, organizzativi, assistenziali e al trattamento dei sintomi nei pazienti terminali.
Queste cure si collocano pertanto in una diversa fase della malattia neoplastica, non certo come scelta alternativa alla chemioterapia. Il loro ruolo è quello di ridurre gli effetti collaterali da chemioterapia e radioterapia, ripristinare il ritmo sonno-veglia, migliorare l'apporto calorico e, soprattutto, controllare la sintomatologia dolorosa, un obiettivo quest'ultimo prioritario e per il quale esistono diversi strumenti di valutazione, come ad esempio con la scala proposta dal WHO.

Gli anziani vanno informati
Ma la popolazione anziana è altamente eterogenea, e accanto agli anziani fragili, ne esistono molti altri che presentano ottime capacità di adattamento alla malattia ed al suo trattamento. Uno studio italiano, di Caruso et al. Tumori May-Jun 2000, e due americani, di Whela et al. Oct Cancer 1997 e Sanson-Fisher et al. Jan Cancer 2000, hanno evidenziato che gli anziani, malgrado le richiedano, ricevono meno informazioni su diagnosi e andamento della malattia neoplastica, ma soprattutto che riescono a gestire lo stress e collaborare meglio alla gestione della malattia. In altri termini la preoccupazione dei familiari circa il “NON deve sapere niente” non ha rilievo sul paziente e complica spesso i rapporti medico-paziente-familiari.

Il GI.O.Ger
Il "Gruppo Italiano Oncologia Geriatrica" è un Gruppo cooperatore esistente su tutto il territorio nazionale ed ha la peculiarità di riunire l’esperienza di geriatri ed oncologi allo scopo di assicurare al paziente oncologico anziano il miglior trattamento possibile. Le particolari caratteristiche dell'anziano fanno sì che nel tracciare un programma terapeutico la cura della persona abbia la precedenza sulla cura della malattia neoplastica.

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