mercoledì, 21 agosto 2019

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11 luglio 2001

AIDS: 20 ANNI DI STORIA DELL’EPIDEMIA

Il prologo

Per definire il prologo dell’infezione da HIV, circostanziarne tempi e percorsi, in altri termini per ricostruire l’albero genealogico del virus, le tecnologie dell’informazione sono state utilizzate massicciamente.

1931 E’ l’anno di datazione del più antico antenato dell’HIV-1.
Un gruppo di ricercatori del Department of Energy’s Los Alamos National Laboratory stimano che l’antenato più recente del più comune ceppo di HIV 1 responsabile della pandemia di AIDS dati all’inizio degli Anni ’30, trent’anni prima del più vecchio campione di sangue positivo all’HIV-1 disponibile.
Il lavoro, pubblicato a giugno 2000 su Science, dà conto della ricerca condotta dalla biologa Bette Korber e dal fisico Tanmoy Bhattacharya che si sono avvalsi del velocissimo supercomputer Nirvana per analizzare tutti i dati delle sequenze di HIV-1 presenti nel Los Alamos AIDS and Human Retrovirus database con l’obiettivo di determinare l’origine dei ceppi di HIV che hanno causato sino ad oggi l’infezione di oltre 50 milioni di persone nel mondo.

L’epidemia

Quello che sarebbe poi stato identificato come il virus responsabile della Sindrome dell’Immunodeficienza Umana Acquisita compare sulla scena dell’Occidente all’inizio degli anni ’80.

1981 5 giugno 1981, Morbidity and Mortality Weekly Report, pagina 2: i Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) di Atlanta, senza particolare rilievo, segnalano che negli Stati Uniti si era riscontrato un improvviso aumento di diagnosi di casi di polmonite da Pneumocystis carinii e di Sarcoma di Kaposi in giovani omosessuali statunitensi. Precedentemente tali malattie non erano associate a decorsi clinici particolarmente gravi, in soggetti immunocompetenti.
Il New York Times pubblica la notizia di lì a poco, il 3 luglio 1981. Si inizia a fare strada la consapevolezza che una nuova sindrome si stava affacciando negli annali della medicina, a seguito di un fatto inusuale, giacché tale patologie solitamente venivano riscontrate in particolari gruppi di popolazione e in età più avanzata. Così inizia la storia dell’epidemia. La malattia inizia subito ad essere legata all’omosessualità. In breve tempo i casi diagnosticati salgono a 422. Le morti registrate per questa nuova malattia sono 159.


1982 I CDC collegano la malattia al sangue. A seguito del verificarsi di casi di questa nuova malattia tra gli emofilici, nel corso di un congresso promosso dalla FDA sui prodotti ematici, Bruce Voeller, già direttore della National Gay Task Force propone di chiamare Acquired Immune-Deficiency Syndrome (AIDS) questa nuova malattia. Nel frattempo i casi di AIDS negli USA sono saliti a 1614 e le morti a 619. Nasce la prima associazione di attivisti contro l’AIDS: è il Gay Men Health Crisis. La sua fondazione darà l’avvio allo sviluppo di un forte e radicato attivismo di base contro la malattia.


1983 I CDC lanciano l’allarme sulle banche del sangue e sui conseguenti rischi di scarsità di sacche utilizzabili. In Francia l’Istituto Pasteur individua un virus che sembrerebbe legato alla malattia. La comunità scientifica inizia a rendersi conto che questa malattia colpisce, oltre ai gay e agli emofilici anche altri gruppi come ad esempio i tossicodipendenti e non solo negli USA ma in tutto il mondo. Diventa cioè chiaro che si è di fronte a una nuova malattia che distrugge il sistema immunitario rendendolo facile preda di infezioni che in condizioni di buona salute potrebbero essere facilmente contrastate dall’organismo.


1984 Rapidamente ci si rende conto che un agente infettivo trasmissibile è il responsabile del rapido diffondersi di questa malattia: l’HIV viene identificato come l’agente causale dell’AIDS. Negli USA i casi sono saliti a 11.055, le morti a 5620.


1985 Vengono messi a punto i primi test per individuare la presenza di anticorpi ad HIV. Iniziano ad essere testati anche gli emoderivati in USA e Giappone. Ad Atlanta i CDC organizzano la I Conferenza Internazionale AIDS. L’OMS sponsorizza il congresso: 2000 ricercatori in rappresentanza di 30 nazioni prendono coscienza dell’esistenza del focolaio africano. Negli USA i casi sono saliti a 22.996, i morti a 12.592: tra loro anche Rock Hudson. In Europa i casi sono 1617, in Italia 25. Nel mondo si valutano in 20.008, ma non ci sono dati sull’Africa. Si inizia a parlare di trasmissione eterosessuale.


1986 Viene pubblicato il primo report statunitense sull’AIDS che richiama l’attenzione sulla necessità di dare informazioni sul sesso. A Parigi si svolge la II Conferenza Internazionale AIDS. Si hanno le prime stime sull’infezione in Africa. L’OMS stima tra i 5 e i 10 milioni i sieropositivi nel mondo. Anche in Europa si iniziano a testare gli emoderivati. E’ evidente ormai che l’AIDS colpisce indifferentemente uomini e donne, siano essi gay o eterosessuali, bambini e vecchi. In Italia i casi registrati sono 273. Emerge con chiarezza l’importanza delle campagne preventive e si inizia a parlare di farmaci promettenti nel contrastare l’infezione.


1987 A Washington si tiene la III Conferenza Internazionale AIDS con oltre 12.000 delegati in rappresentanza di 110 nazioni. L’amministrazione statunitense partecipa al congresso con tutte le sue agenzie federali: CDC, NIH e PHS. Ronald Regan per la prima volta nomina in un discorso ufficiale la parola AIDS. Dal congresso l’importanza dell’uso del preservativo e della pericolosità della tossicodipendenza per via endovenosa. Nonostante gli appelli a non discriminare le persone con AIDS, gli USA introducono norme che non consentono alle persone sieropositive di entrare nel loro territorio. Mentre l’OMS ha istituito il suo Global Programme on AIDS, l’Assemblea Mondiale della Sanità approva una strategia globale per fronteggiare l’epidemia. L’FDA su pressione degli attivisti riduce i tempi di approvazione dei farmaci anti AIDS. Viene approvata la prima molecola anti AIDS, è l’AZT. In Italia ai casi sono ormai diventati 800 e nel mondo si contano oltre 50.000 casi di AIDS.


1988 A Stoccolma si svolge la IV Conferenza Internazionale AIDS. Per la prima volta è nutrita la partecipazione di ricercatori provenienti dalle nazioni in via di sviluppo. I casi italiani salgono a 1685 e nel mondo sono 96.443. Per la prima volta viene celebrata il 1 dicembre la giornata mondiale AIDS.


1989 Montreal ospita la V Conferenza Internazionale AIDS. Per la prima volta gli attivisti fanno sentire in questa sede la loro voce occupando il palco e gridando le loro rivendicazioni. I casi di AIDS nel mondo sono circa 160.000, in Italia 3500. Negli USA, per effetto delle proteste degli attivisti la Burroughs Wellcome è costretta ad abbassare il prezzo dell’AZT. Muore di AIDS John Holmes, il pornodivo più famoso e pagato del mondo.


1990 Ronald Regan ammette di non avere adeguatamente considerato in passato l’epidemia di AIDS. Questo non basta certamente a dare soddisfazione alle migliaia di attivisti che a San Francisco, in occasione della VI Conferenza Internazionale AIDS, manifestano per richiamare l’attenzione sulla malattia e contestare le norme discriminatorie introdotte da George Bush. In tutto il mondo i casi di AIDS sono 254.000, in Uganda oltre 12.000, in Francia 8883, in Italia 6759.


1991 Viene approvato un nuovo farmaco anti AIDS: è la ddI, anch’essa, come l’AZT, inibisce la trascrittasi inversa. Magic Johnson dichiara di essere sieropositivo. Firenze ospita la VII Conferenza Internazionale AIDS. Il nostro Paese regstra 9053 casi, 47.594 in Europa, 380.000 nel mondo. Circa 10 milioni sono i sieropositivi nel mondo.


1992 La FDA definisce un iter accelerato per l’approvazione dei farmaci anti AIDS con l’obiettivo di rendere disponibile il prima possibile armi farmacologiche in grado di contrastare l’HIV. Viene approvata dall’FDA la ddC, un altro inibitore della trascrittasi inversa. Prende avvio il primo studio clinico con una terapia di combinazione a due farmaci. Per l’VIII Conferenza Internazionale AIDS si sarebbe dovuti tornare negli Usa a Boston, ma il permanere delle norme restrittive sull'ingresso in territorio nordamericano di malati e sieropositivi convinse gli organizzatori a spostarsi nella più tollerante Amsterdam. In Italia i casi di AIDS sono saliti a 13.668, negli USA oltre 213.000, in Uganda oltre 30.000, in Europa sono 71.568.


1993 I CDC propongono una nuova definizione di casi di AIDS che include altre infezioni opportunistiche per diagnosticare la malattia nella fase conclamata. La nuova definizione inoltre sottolinea l’importanza della conta dei livelli di CD4. Uno studio clinico, il Concorde, mostra che la monoterapia precoce con AZT non offre vantaggi sulla malattia. In Francia scoppia lo scandalo del sangue infetto: quattro funzionari della banca del sangue vanno in prigione. Il tennista Artur Ashe e il ballerino Rudolf Nureyev muoiono di AIDS. A Berlino si svolge la IX Conferenza Internazionale AIDS. Nel mondo oltre 600.000 sono i casi di AIDS. Si inizia a osservare che nel Sud Est Asiatico la diffusione del virus procede molto rapidamente.


1994 L’FDA approva un nuovo farmaco, il d4T: è un inibitore della trascrittasi inversa. Benetton lancia una campagna pubblicitaria con una foto del volto di Ronald Regan che mostra i segni del Sarcoma di Kaposi. La X Conferenza Internazionale AIDS si tiene a Yokohama: è l’ultima Conferenza a cadenza annuale. I casi di AIDS riportati dall’OMS sono complessivamente 985.119, con un aumento del 37% rispetto l’anno precedente, tuttavia l’OMS stima un totale molto alto e cioè circa 4 milioni di casi. Su quelli riportati, il 42% appartiene agli Stati Uniti, il 33,5% all'Africa, l'11,5% all'Europa, l'11,5% alle Americhe, l'1% all'Asia e lo 0,5% all'Oceania. Se si considerano invece i casi stimati, l'Africa ne conta più' del 67%, le Americhe il 12%, gli Stati Uniti il 10, l'Asia il 6%, l'Europa più del 4% e l'Oceania meno dell'1%. Ancora più preoccupanti i dati riguardanti i sieropositivi che in tutto il mondo sono stimati in 16 milioni e in un milione i bambini (principalmente in Africa). La sensazione di disfatta dovuta ai risultati dello studio Concorde dell’anno prima induce ad accelerare i lavori sulle terapie di combinazione. Ottimismo per i risultati di due studi che mostrano come l’AZT sia in grado di ridurre drasticamente la trasmissione del virus da madre a figlio. In Italia ci sono 100 infezioni da HIV ogni milione di abitanti. In assenza di cure la prevenzione è l'unica arma efficace. Se adottata, la prevenzione potrebbe ridurre, solo nei Paesi in via di sviluppo, di circa 9 milioni e mezzo i nuovi casi di infezioni previsti. Per ottenere questo obiettivo occorrerebbe una cifra di 2 miliardi e mezzo di dollari. Da Yokohama un calcolo scioccante: per reperire una simile cifra basterebbe che ogni persona al mondo donasse l’equivalente del costo di una Coca Cola e che il fondo così costituito fosse destinato alla prevenzione.


1995 Dopo dieci anni questo è il primo ad non avere una propria Conferenza Internazionale. Nel giugno 1995 l'OMS stimava che nel mondo erano 15 milioni le persone con infezione da HIV. Se il modello su cui poggia tale stima è corretto per il 2000 ci si attendono almeno 30 milioni di persone sieropositive nel mondo. Alle soglie del terzo millennio si stimano in 10 milioni le persone che saranno morte a seguito dell'AIDS, saranno 5 milioni i bambini affetti da AIDS e 10 milioni gli orfani a causa dell'AIDS sotto i dieci anni di età. Lo studio Delta e l’ACTG 175 indicano senza dubbio che la strada da adottare è la terapia di combinazione. Viene registrato il saquinavir, il primo inibitore della proteasi e il 3TC, inibitore della trascrittasi inversa particolarmente sinergico con altri inibitori. Il campione olimpico Greg Luganis annuncia che ha l’AIDS. In Italia si registrano 4515 nuovi casi: è l’anno in cui se ne registra il più alto numero.


1996 E’ l’anno di svolta. La monoterapia e anche la duplice terapia sono da abbandonare. A gennaio vengono presentati studi clinici che mostrano quello che in breve diventa lo standard di terapia: l’HAART (Highly Active Anti-Retroviral Therapy) associazione di due inibitori della trascrittasi inversa e di un inibitore della proteasi. Nello stesso momento viene messo a punto un sistema per misurare la carica virale. Tale misurazione non solo è predittiva del decorso dell’infezione ma consente anche di misurare sul singolo paziente la risposta alla terapia il cui obiettivo diventa l’azzeramento della carica virale, cioè l’assenza nel sangue di particelle di RNA virale. David Ho lancia la sua personale sfida al virus: i suoi dati, basati su un modello matematico, indicherebbero la possibilità di eradicare il virus. David Ho è l’uomo dell’anno secondo Time. Molti i nuovi farmaci disponibili per le combinazioni che ampliano l’offerta terapeutica per le persone con HIV: viene registrata la Nevirapina, il primo farmaco di una nuova classe, gli inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa; l’Indinavir e il Ritonavir, entrambi inibitori della proteasi. La XI Conferenza Internazionale AIDS a Vancouver si chiude con la convinzione di essere stata la Conferenza in cui si è iniziato ad intravedere una luce in fondo al tunnel.


1997 Gli effetti delle nuove terapie non tardano a essere evidenti: calo rapido e netto della mortalità per AIDS, riduzione drastica dei ricoveri. Torna la fiducia e l’entusiasmo tra medici e persone con HIV. La partita allora si sposta sull’assoluta necessità di facilitare l’accesso in terapia e i farmaci per tutti. Se questo rappresenta un problema nel Nord del mondo è addirittura una chimera per il Sud del mondo dove si continua a morire nonostante gli strumenti messi a punto dalla ricerca. Nel mondo sono oltre 22 milioni le persone con HIV. La ricerca procede spedita e vengono valutate possibili diverse combinazioni tra i farmaci disponibili, con risultati incoraggianti. Anche in Italia, dove le terapie triplici sono state introdotte si inizia a vedere una flessione dei casi di AIDS. Comunque i nuovi casi registrati dal Centro Operativo AIDS sono 3292.


1998 I risultati delle ricerche cliniche condotte con le terapie di combinazione vengono presentati alla XII Conferenza Internazionale AIDS di Ginevra. Anche con l’HAART si iniziano a vedere i primi fallimenti terapeutici. Due le tematiche che emergono con prepotenza e che rappresentano ancora oggi delle sfide cui rispondere: se la terapia non riesce ad azzerare rapidamente la replicazione virale l’HIV sviluppa resistenza ai farmaci e, pur essendo aumentate le molecole disponibili, spesso ci si trova di fronte a resistenze crociate, perciò occorre allestire rapidamente strategie di salvataggio; collegato al rischio di sviluppare resistenza è il problema dell’adesione alla terapia. I farmaci da assumere obbligano a ritmi quotidiani difficili da mantenere, inoltre alcuni vanno assunti insieme a notevoli quantità d’acqua e cibi poveri di grassi, altri invece a stomaco pieno dopo un pasto grasso. L’adesione diventa il tallone d’Achille della terapia: una persona in cura con l’HAART deve assumere a orari fissi fino a 30 pasticche al giorno. Occorrono farmaci nuovi, più potenti, più facili da assumere con un profilo di tollerabilità maggiore. Gli indiscutibili successi della scienza nel contrastare l’HIV (negli USA la mortalità per AIDS si è quasi dimezzata), da un lato generano la sensazione che l’AIDS sia battuto e quindi l’epidemia arrestata, dall’altro accrescono la sensazione che il Nord e il Sud del mondo siano sempre più distanti. Ecco che allora si abbassa la guardia confondendo il numero dei casi di AIDS conclamato, ridotto per effetto delle terapie, con il numero delle nuove infezioni che invece non accenna assolutamente a diminuire. Nel mondo, solo nel 1998, si stimano in 5,8 milioni le nuove infezioni da HIV. In Italia secondo il COA la percentuale delle persone che si sono infettate per via sessuale è addirittura aumentata (+2,4% tra gli omosessuali, passati dal 14,9 al 17,3%, +1,1 tra gli eterosessuali passati dal 20,5 a 21,6%). Il numero dei nuovi casi di AIDS invece è di 1926. La comunità internazionale che lotta contro l’AIDS è in lutto: Jonathan Mann figura carismatica e storica della lotta contro il virus muore in un disastro aereo.


1999 Sono ormai molti i nuovi farmaci disponibili: l’Abacavir, un inibitore della trascrittasi inversa, il Nelfinavir, inibitore della proteasi e, infine altri due inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa: la Delaviridina e l’Efavirenz. L’FDA garantisce procedure d’approvazione accellerate per un nuovo inibitore della proteasi, l’Amprenavir, ma molte altre sono le molecole prossime ad essere registrate. Nel mondo si verificano 10 nuove infezioni ogni minuto. Uno studio, l’HIVNet 012 mostra l’efficacia della Nevirapina nel dimezzare il contagio madre-figlio, nonostante le donne arruolate nello studio allattassero al seno (fattore di rischio tra il 10 e il 20%): questo risultato è stato ottenuto somministrando solo una compressa alla madre al momento del parto e una dose di sciroppo al neonato entro le 72 ore dalla nascita. Il costo di questa terapia è di soli 4 dollari. E’ la prima volta che la ricerca mette a punto una strategia di cura davvero fruibile anche per i paesi più poveri dove si concentra oltre il 90% delle infezioni e dei casi di AIDS. Se usato su larga scala questo approccio terapeutico sarà davvero in grado di ridurre drasticamente una delle vie di contagio più importanti in queste nazioni.
A partire da novembre Tabo Mbeki, il presidente del Sud Africa, nazione che ospiterà nel 2000 il Congresso Mondiale AIDS, in più occasioni ufficiali rivendica il diritto dell’Africa ad articolare una propria risposta all’AIDS.
A fine dicembre i numeri dell’AIDS comunicati dall’UNAIDS indicano 5,6 milioni di nuove infezioni nel corso dell’anno che fanno salire a 33,6 milioni le persone con HIV/AIDS nel mondo. Dall’inizio dell’epidemia le morti giungono a 16,3 milioni.


2000 La Conferenza internazionale di Durban si apre con il motto “Break the silence”. Per la prima volta, in modo ufficiale, appare sulla scena mondiale il dramma dell’Aids in Africa, dove 3,6 milioni di persone hanno l’Aids. La scelta dell’IAS di organizzare il mondiale proprio nell’epicentro dell’epidemia per richiamare l’attenzione sulle dimensioni catastrofiche del problema è l’occasione della rinnovata attenzione dei media e dei potenti della terra al problema AIDS. Le vicende sud-africane sono alla base della presa di coscienza che l’AIDS è una minaccia per tutti. Il presidente Clinton definisce l’AIDS un problema che minaccia la sicurezza nazionale degli USA e adotta un piano Marshall per affrontare l’AIDS in Africa. Per ridurre i problemi dell’accesso ai farmaci alcune aziende farmaceutiche accettano di ridurre significativamente il prezzo dei farmaci per il sud del mondo.


2001 Nei Paesi ricchi l’Aids è diventato una malattia cronica: le persone sieropositive hanno una qualità di vita del tutto accettabile grazie ai cocktail di farmaci oggi presenti in numero sufficiente. Cominciano ad evidenziarsi probleli legati alle resistenze e agli effetti collaterali delle terapie, in primo luogo la lipodistrofia, un vero e proprio enigma per gli specialisti. La storia naturale dell’epidemia si è modificata nel corso degli anni, da malattia che colpiva alcune categorie a rischioi è oggi diventata una patologia delle coppie “normali”: il contagio eterosessule è il più importante anche nel nostro Paese. Ma il vero dramma continua a consumarsi nei Paesi poveri, Africa in primo luogo. Per la prima volta si discute in un’aula di tribunale della possibilità per i paesi poveri di “copiare” i farmaci coperti da brevetto. Ed è una vittoria per il Sud del mondo: il ritiro della causa intentata dal cartello delle principali aziende farmaceutiche rappresenta un successo indiscutibile. L’Aids diventa un problema planetario tanto che a fine giugno l’Onu tiene una sessione ufficiale su questo tema. Kofi Annan annuncia la costituzione di un fondo cieco di 20 mila miliardi per la lotta all’Aids nel terzo mondo.

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