mercoledì, 21 agosto 2019

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23 maggio 2001

ISCHEMIA MIOCARDICA E TERAPIA CHIRURGICA

Quando una zona del cuore non riceve più abbastanza ossigeno, si sviluppa l’ischemia miocardica: l’apporto di ossigeno al miocardio è minore del necessario e questo può provocare una sofferenza reversibile (attacco di angina pectoris), la morte di una parte del miocardio ( l’infarto miocardico) o addirittura la morte del paziente o per aritmia o per insufficienza cardiaca (se l’infarto è troppo esteso per permettere al resto del cuore di funzionare ancora). Nel corso del 2000 in Italia 235mila persone sono decedute in seguito a crisi cardiocircolatorie. In pratica il 44% delle cause di morte totali del nostro Paese sono dovute a malattie cardiovascolari e di queste il 30% circa sono imputabili alla cardiopatia ischemica.

L’angina e l’infarto sono quasi sempre accompagnati da un dolore toracico intenso, al centro del torace (‘precordiale’), a volte irradiato al collo ed alle braccia (soprattutto al braccio sinistro). Non sono però infrequenti (per esempio nei pazienti diabetici) casi di ischemia ‘silente’ (cioè senza sintomi) o casi di sintomatologia atipica (sudorazione, malessere generale, nausea, vomito, dolori alla schiena, oppure alla mandibola etc.).
In circa un terzo dei pazienti il primo segno di malattia delle arterie coronarie è un attacco di angina pectoris, in un terzo l’esordio è direttamente con un infarto miocardico e purtroppo vi sono molti casi (quasi 20mila all’anno in Italia) in cui l’esordio della malattia avviene con la morte improvvisa del paziente
La coronaropatia viene sospettata in presenza di sintomi caratteristici in pazienti che presentano uno o più ‘fattori di rischio’. Questi comprendono: il sesso maschile (sotto i 65 anni), l’ipertensione, il fumo di sigaretta, il diabete mellito, la iper-/dislipidemia (cioè l’alto tasso di colesterolo o trigliceridi nel sangue), lo stress cronico e infine la familiarità, cioè la predisposizione individuale a sviluppare questa malattia. In presenza di familiarità positiva per coronaropatia sarebbe quantomeno prudente cercare di ridurre il più possibile l’esposizione ai fattori di rischio. Una volta stabilita una diagnosi di coronaropatia (questo passo comprende uno o più dei seguenti esami: ECG, ECG da sforzo, scintigrafia miocardica, cateterismo cardiaco con coronarografia), vi sono diverse possibilità di trattamento: terapia farmacologica, terapia interventistica (l’angioplastica, cioè la dilatazione delle stenosi gonfiando un micro-palloncino), oppure l’intervento chirurgico.
Il tipo di trattamento necessario varia da paziente a paziente. Le indicazioni all’intervento di bypass furono per la prima volta dimostrate dallo studio CASS (Coronary Artery Surgery Study - USA), eseguito negli anni ‘70 per paragonare i risultati della terapia farmacologica e della terapia chirurgica in un vasto gruppo di pazienti. Questo studio dimostrò un vantaggio di sopravvivenza in pazienti (con malattia del tronco comune della coronaria sinistra, malattia trivasale, o disfunzione del ventricolo sinistro) operati rispetto a quelli trattati solo con farmaci.
Dai tempi dello studio CASS - quando i bypass si effettuavano soltanto con la vena safena, mentre oggi i Centri all’avanguardia si specializzano nei bypass arteriosi - si sono fatti enormi progressi sia farmacologici che chirurgici. Le metodiche strumentali, recentemente, hanno raggiunto uno sviluppo quasi impensabile fino a pochi anni fa: “quello" che era possibile fare solo in “certi” laboratori di ricerca avanzata, solo in “certi casi”, con costi notevoli, sta praticamente diventando una realtà alla portata di molte strutture.
In particolare, tale sviluppo si è verificato nel settore dell’emodinamica: basti solo pensare, ad esempio, ai progressi in campo delle procedure interventistiche di rivascolarizzazione miocardica (angioplastica coronarica e by-pass aorto-coronarico), agli impianti di stent, alla possibilità di eseguire, a livello della circolazione coronarica, studi di ecocardiografia intravascolare, etc. Praticamente, si potrebbe quasi affermare che “l’invasività” della procedura non è più un ostacolo insormontabile.

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